Hjem » Neurologisk patofysiologi » Differentialdiagnostik ved bevidsthedspåvirkning
Differentialdiagnostik ved bevidsthedspåvirkning
Bevidstløshed og tab af bevidsthed er et internmedicinsk og neurologisk kardinalsymptom, og alle der beskæftiger sig med patienter, bør være i stand til at opstille relevante differentialdiagnoser. Imidlertid er antallet af muligheder nærmest ligeså stort som antallet af sygdomme, og bag de fleste velmente figurer og mnemonics, gemmer sig lister så lange, at kun rain man eller ChatGPT kan huske det hele.
Bevidsthedstab, bevidsthedspåvirkning, synkope og koma
Der er en glidende overgang fra vågen tilstand over forskellige grader af bevidsthedspåvirkning til en komatøs tilstand. Synkope er et kortvarigt, selvbegrænsende tab af bevidsthed på grund af nedsat global cerebral perfusion, og det følgende handler ikke om synkope.
Den glidende overgang fra vågen til komatøs kan også beskrives med ord, man kan være:
- Vågen
- Søvnig (somnolent, latin, somnus søvn, lent fuld)
- Sløv (stuporøs, latin, bedøvet)
- Bevidstløs (komatøs, græsk, dyb søvn)
.
Mindre poetisk kan man bruge glasgow coma scale, GCS, der vurderer bevidsthed på tre parametre, øjenaktivitet, motorisk aktivitet og verbal aktivitet og scorer patienten fra 3 til 15, hvor 15 bruges til at beskrive den vågne og vigile patient. Mere groft, og fortsat upoetisk, kan man bruge AVPU-skalaen, der egentlig meget godt korresponderer til ovenstående: A for alert, V for voice responsive (som de fleste somnolente vil være), P for pain responsive (som stuporøse vil være) og U for unresponsive (som bevidstløse vil være).
Under alle omstændigheder må man hos patienten med (vedvarende, ikke synkopøs) påvirkning af bevidstheden svarende til punkt 2-4 ovenfor, VPU i AVPU-skalaen eller GCS under 15 overveje, hvad årsagen kan være.
Årsager til bevidsthedspåvirkning
En god indgangsvinkel kan være, om patienten er bevidsthedspåvirket uden lateraliserede udfald, med lateraliserede udfald eller med tegn til meningeal reaktion. Det er ikke noget, jeg har fundet på, det fremgår af Josephson et al (2022) i Harrisons kapitel 28. Har man ikke den at hand, kan man altid få hjælp hos Life in the fast lane (Nickson, 2024).
Neurologernes nationale NBV for bevidstløshed lægger sig lidt op ad samme opdeling, men skelner imellem medicinske årsager og neurologiske årsager til bevidsthedstab, og opdeler herefter de neurologiske årsager i globale neurologiske årsager og fokale neurologiske årsager. Det giver det konceptuelle problem, synes jeg, at patienter jo ikke kan fortælle, om de lider af autoimmun encephaliti eller viral encephalit. Omvendt har neurologerne også flowcharts i andre dele af deres NBV, som mere klart lægger sig op ad Josephsons og Nicksons.
Bevidsthedstab uden lateraliserede udfald og/eller meningeal reaktion
Bevidsthedstab kan forekomme med meningeal reaktion, herunder for eksempel feber, nakke-ryg-stivhed, og hos den ikke-bevidstløse patient også hovedpine, fotofobi, kvalme, opkastninger, m.v. Nedenstående er en bearbejdning af tabel 28-1 i Johnson, Holmberg-Thydén & Kondziella og Nickson.
| Respiratoriske forstyrrelser | |
| Hypoksisk respirationssvigt | |
| Hyperkapnisk respirationssvigt | |
| Kardiovaskulære forstyrrelser | |
| Shock af enhver årsag | |
| Hypertensiv encephalopati | |
| Eklampsi | |
| Metaboliske forstyrrelser | |
| Calciumforstyrrelser | Hypocalcæmi Hypercalcæmi |
| Natriumforstyrrelser | Hyponatriæmi Hypernatriæmi |
| Forstyrrelser i glukosestofskiftet | Hypoglykæmi (Don't ever forget glucose) Diabetisk ketoacidose Non-ketotisk hyperosmolær hyperglykæmi (HH/HONK) |
| Thyroidealidelse | Myxødem Thyrotoksikose |
| Mangeltilstande | Wernickes encephalopati Hypofosfatæmi Hypomagnesiæmi |
| Akut binyrebarkinsufficiens (Addisons krise) | |
| Hypofyseinsufficiens | |
| Organsvigt | |
| Hepatisk koma | |
| Uræmisk koma | |
| Neurologiske og cerebrovaskulære årsager til bevidsthedspåvirkning uden lateralisering | |
| Status epilepticus og non-konvulsiv status epilepticus | |
| Postiktale fase af epileptisk anfald | |
| Hydrocephalus | |
| Autoimmun encephalitis og ADEM | |
| Meningeal carcinomatose (/sarkomatose) | |
| Central pontin myelinolyse | |
| Posterior reversibel encephalopati (PRES) | |
| Cerebrovaskulære årsager | Venøs sinustrombose |
| Subarachnoidal blødning (aneurismeblødning, AVM eller traumatisk) | |
| Infektiøse årsager | |
| Svær systemisk infektion | Pneumoni (confusion er en del af CURB-scoren) |
| Sepsis (GCS indgår i SOFA-scoren) og septisk shock | |
| Neuroinfektion | Infektiøs meningitis |
| Infektiøs encephalitis | |
| Forgiftning, miljøpåvirkninger og traumer | |
| Forgiftning | CNS-depressiva: Alkohol, opioider, benzodiazepiner, hypnotika, ketamin |
| CNS-stimulanser: Amfetamin, kokain, ecstacy/MDMA, GHB, andre rusmidler | |
| Salicylsyreforgiftning | |
| CO-forgiftning | |
| Malignt neuroleptikasyndrom | |
| Serotonergt syndrom | |
| Miljøpåvirkning | Hypotermi Hypertermi |
| Traumer | Herunder commotio, inkl. med diffus axonal skade |
Bevidsthedstab med lateraliserede udfald
| Cerebrovaskulær sygdom | |
| Stroke i hemisfærerne | Stroke i hemisfærerne, ICH eller infarkt, kan give lateraliserede udfald med bevidsthedspåvirkning. Det hyppige a. cerebri media-infarkt præsenterer sig som udgangspunkt ikke med bevidsthedstab, men ved store infarkter kan der opstå så store ødemer omkring infarktet, at der er risiko for kompression og herniering. |
| Hjertestammeinfarkt | Trombose eller emboli i a. basilaris ICH i hjernestammen |
| Cerebellart stroke | Både blødninger og infarkt |
| Blødning | Epidural blødning Subdural blødning Subarachnoidale blødninger er med meningeal reaktion (se nedenfor), men kan også have lateraliserede udfald. |
| Infektion | |
| Hjerneabsces | |
| Kardiovaskulær sygdom | |
| Aortadissektion med involvering af a. vertebralis (giver hemisfæreudfald) | |
| Neoplasi | |
| CNS-tumor eller metastaser fra anden primært cancer | Selve tumor og tumors omgivende ødem kan give lateraliserede udfald med bevidsthedspåvirkning. |
Tilstande der ligner bevidsthedstab
- Akinetisk mutisme (skyldes thalamus-skade, frontallapsskade eller ekstrem hydrocephalus)
- Kataton stupor (ved svær psykiatrisk lidelse)
- Locked-in-syndrom (typisk infarkt eller blødning, der overskærer ventrale pons’ descenderende fibre).
- Svær Guillain-Barrés syndrom
- o.a.
Huskeregler til bevidsthedstab
Nickson refererer flere huskeregler for differentialdiagnostik ved bevidsthedstab. Jeg har altid været skeptisk overfor huskeregler, fordi de enten 1) er korte, men ufuldstændige og derfor uanvendelige eller 2) er fuldstændige, men så lange, at de er uanvendelige. Desværre er huskereglerne for differentialdiagnostik bevidsthedstab lidt af samme karakter. Man kan også finde dem på wikipedia, og hvis man sammenstiller de to, får man et indtryk af problemerne med huskeregler. Se også, hvordan punkterne er overlappende, sådan at for eksempel A (acidose) indeholder en del af I (for lidt insulin).
| Nickson | Wikipedia | |
| A | Alkohol/acidose | Alkohol/acidose |
| E | Epilepsi | Epilepsi/environmental/elektrolytter/encephalopati/endokrin sygdom |
| I | Infektion | Infektion |
| O | Overdose | Overdose/oxygenmangel |
| U | Uræmi | Uræmi/underdose |
| T | Traume (mod hovedet) | Traume/tumor |
| I | Insulin (for lidt eller for meget) | Insulin/intestinal |
| P | Psykogent | Psykogent/poisons |
| S | Stroke | Stroke/shock |
Kilder
Josephson SA, Ropper AH, Hauser SL. Ch 28 Coma. I Loscalzo et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. McGraw-Hill, 2022, pp.: 183-189.
Nickson C (2024). Coma DDx. På LifeInTheFastLane.com. Tilgået d. 1/9-2024.
Holmberg-Thydén A & Kondziella D. Bevidstløshed – årsager og udredningsstrategier. På nnbv.dk. Tilgået d. 1/9-2024.
Holmberg-Thydén A & Kondziella D. Bevidstløshed – modtagelse og primær udredning. På nnbv.dk. Tilgået d. 2/9-2024.