Accidentel hypotermi

Hjem » Miljømedicinsk patofysiologi » Accidentel hypotermi

af Anders Kaack, d. 16. oktober 2022. Senest opdateret d. 8. september 2025

De fleste artikler der forsøger at give et bredt indblik i hypotermiens mysterier, starter med et historisk vue. Det viser sig, at de fleste store europæiske konflikter i et eller andet omfang er blevet afgjort af kulde: Hannibal, der trak sine elefanter over Alperne, Napoleon udenfor Moskva i 1812, osmannerne i kaukasus i 1915 og tyskernes 6. armé i Stalingrad i 1944. Kulden er et voldsomt våben, og kan man fange sin fjende i frost, går fjenden hurtigt i stå.

Der er stor forskel på accidentel hypotermi, der er forbundet med stor psykisk og fysisk stress, og intentionel hypotermi, der foregår i kontrollerede omgivelser og på sederede patienter. Udover at være et våben i krig, har hypotermi nemlig også tiltrukket sig opmærksomhed i mere benigne henseender, fx indenfor hjertekirurgien og neonatologien, fordi kulde på ret dramatisk vis sænker metabolismen. Faktisk i et sådant omfang, at man kan være nærmest død, uden at være død.

Det følgende handler i vist omfang kun om accidentel hypotermi. Og take-home message er grundlæggende: Du er ikke død, før du er varm og død.

Kildemateriale for de særligt interesserede

Den særligt interesserede læser bør allerede nu springe til kildeafsnittet. Jeg vil anbefale, at man for et hurtigt overblik går til Epstein & Anna eller Nickson. For et ret grundigt review er min klare anbefaling Polderman. Yartsev er også interesseret, hvilket måske kan undre givet at der aldrig har været frost i Sydney og at hele kontinentet koger. Jeg vil anbefale Physiological responses to hypothermia.

Accidentel og intentionel hypotermi

Accidentel hypotermi adskiller sig fra intentionel hypotermi ved det, at accidentel hypotermi er forbundet med stor fysisk og psykisk stress. Intentionel hypotermi foregår i kontrollerede omgivelser og på sederede patienter.

Det følgende handler altså om accidentel hypotermi.

Definition og klassifikation af hypotermi

Eller: Hvornår er koldt faktisk koldt?

Man er først hypoterm, når kroppens kernetemperatur falder under 35 grader celsius.

Herefter kan man gradere sværhedsgraden efter kernetemperatur (hvis man ellers kan måle sådan en) eller efter symptomer. Man kan nok skelne sådan her:

32-35 grader	Mild hypotermi
28-32 grader	Moderat hypotermi
<28 grader	Svær hypotermi

Hypotermiens symptomatologi

Durrer et al. (2003) korrelerer kernetemperatur med symptomatologi, og fordi Durrer et al. skriver fra Schweiz, er nedenstående også det svejtsiske system:

Grad 1 hypotermi	32-35 grader	Bevidsthedsklar og rystende
Grad 2 hypotermi	28-32 grader	Bevidsthedsforplumret, ryster ikke
Grad 3 hypotermi	24-28 grader	Bevidstløs
Grad 4 hypotermi	13,7-24 grader	Tilsyneladende død, bevidstløs og uden vejrtrækning.
Grad 5 hypotermi	< 13,7 grader	Irreversibelt død

Hvor tallet 13,7 grader formodentlig skyldes en norsk kasuistik, hvor en 29-årig kvinde blev genoplivet efter 9 timers hjertestop og nedkøling til nævnte temperatur. Ny kasuistik i fremtiden, ny bundgrænse — igen: du er ikke død, før du er varm og død. Medmindre du er frossen.

Fysiologiske konsekvenser af hypotermi

Hypotermi er forbundet med markant psykisk og fysisk stress. Begyndende hypoterme vil forsøge at holde varmen ved bevægelse, klæde sig varmere, søge læ for vinden, mv. Hypotermi opstår først, når balancen mellem varmeproduktion og varmetab går tabt til fordel for varmetab. I forløbet før varmetabet overtager stiger metabolismen dramatisk, patienten bruger mere ilt, producerer mere CO2, bevæger sig mere, ryster ufrivilligt.

På et tidspunkt, omtrent ved en kernetemperatur på 32 grader, slukker homeostasen, og så begynder det at gå hurtigt – og regelmæssigt.

Q10 er et mål for biologiske og kemiske reaktioners temperatursensitivitet. For den humane krop er Q10 omtrent 2,0. Det betyder, at ved et 10 graders temperaturfald, fx til 27 grader, er hastigheden af kroppens funktioner omtrent 50 % af hastigheden før temperaturfaldet.

Alt bliver langsommere! Din metabolisme falder, dit iltforbrug falder, din CO2-produktion falder. Der er gennemgribende konsekvenser i alle organsystemer.

Kardiovaskulære konsekvenser (i udvalg)
- De kardiovaskulære konsekvenser afhænger ret meget af, om patienten er sederet eller ej. Da vi nu taler om accidentel hypotermi, er der selvfølgelig ingen aktiv sedering involveret, omend patienten ved omtrent 32 grader begynder at blive bevidsthedsforplumret.
- Hudens gennemblødning lukker ned.
- Mild-moderat hypotermi
  - Formodentlig, jeg ved det ikke, for mine kilder er ikke supergode, sker der ved mild hypotermi et sympatisk stimulus, der sørger for, at den øgede muskelmetabolisme som følge af kulderystelser kan opretholdes. Man behøver fx ikke se bradykardi, og der kan være hurtigere depolarisering af ventriklerne (i modsætning til forholdende ved svær hypotermi). Formodentlig falder den kardielle repolariseringshastighed nærmest lineært, dvs. også ved milde-moderat hypotermi.
- Svær hypotermi:
  - Primære problem: Arytmi! Ved svær hypotermi kan optræde AFLI og VT, VF og asystoli. På et tidspunkt vil alle hjerte gå i hypotermt hjertestop. I terapeutiske settings sker det omtrent ved 27 grader, og hjertets energiforbrug falder spontant med omtrent 80 %.
  - Bradykardi, sænket cardiac output og faldende middelarterietryk.
  - Sænket AV-overledningshastighed gående mod AV-blok ved alvorlig hypotermi; sænket ventrikulær depolariseringshastighed med brede QRS-intervaller; forlængede QT-intervaller.
- Rewarming shock
  - Dårligt defineret og forstået koncept med alvorlige konsekvenser. Måske relateret til et pludseligt fald i totale perifere modstand uden mulighed for kompensatorisk øgning i cardiac output.
  - Formodentlig er der tale om en kuldeinduceret systolisk dysfunktion. Er du interesseret, kan Tveita & Sieck (2022) være et godt sted at starte.
Koagulationssystemet (i udvalg)
- Koagulationen er grundlæggende enzymatisk drevet og helt afhængig af optimale, dvs. normale, temperaturforhold
- Temperaturer mellem 33-35 grader påvirker kun trombocytter, temperaturer herunder begynder også at påvirke den sekundær hæmostase
- Koagulationsdefekterne er så alvorlige, at traumepatienter, der samtidig er hypoterme, har en mortalitet tæt på 100 %.
Renale konsekvenser (i udvalg)
- I takt med at de perifere organers gennemblødning falder, øges venøse tilbageløb til hjertet. Det øger sekretion af atrialt natriuretisk peptid.
- Samtidig sker der et kuldeinduceret fald i udslippet af antidiuretisk hormon og antallet af ADH-receptorer falder også.
- Summen af effekter er “kuldediurese” med øget urinproduktion og dertil risiko for hypovolæmi.
Endokrine konsekvenser (i udvalg)
- Basalmetabolismen falder med 8 % for hvert fald i gradtal.
- CO2-produktion og O2-forbrug falder tilsvarende.
Neurologiske konsekvenser (i udvalg)
- Pupillerne fikseres ved 30 grader.

Behandling af hypotermi

Der er flere gode kilder her og mange af dem er gratis tilgængelige, herunder følgende:

Nickson fra Life in the Fast Lane giver et kort overblik. Epstein & Anna er en kort og meget overskuelig Learning article fra BMJ. Brown et al. er en virkelig hyppigt citeret NEJM-artikel, der er mere grundig end Epstein & Anna, og man kan hente 2 gratis NEJM-artikler, hvis man opretter sig som bruger.

Effekt af opvarmning

Et eller andet sted i en grundbog i biologisk adfærdsforskning står der, at alle mennesker helt instinktivt vil forsøge at klæde sig på, hvis de fryser. Helt instinktivt har vi imidlertid ikke rigtig nogen idé om, hvor effektivt sådan noget faktisk er. Her kan Brown et al. og Nickson hjælpe os:

Varmt tøj, te og hoppe på stedet	2 grader / time
Aktiv genopvarmning: Varme omgivelser, Bair Huggers, opvarmede parenterale væsker	0,1-3,4 grader / time
Kulderysten (stopper ved < 32 grader)	1,5 grader / time
Peritonealdialyse	1-3 grader / time
Hæmodialyse	2-4 grader / time
Venoarteriel ECMO	6 grader / time
Kardiopulmonær bypass	9 grader / time

Kilder

Epstein E, Anna K. Accidental hypothermia. BMJ. 2006 Mar 25;332(7543):706-9. doi: 10.1136/bmj.332.7543.706. PMID: 16565126; PMCID: PMC1410860. (Kort oversigt, gratis tilgængelig)

Guly H. History of accidental hypothermia. Resuscitation. 2011 Jan;82(1):122-5. doi: 10.1016/j.resuscitation.2010.09.465. Epub 2010 Oct 30. PMID: 21036455; PMCID: PMC3060344. (Et historisk oprids og et kig til Napoleons mislykkede forsøg på at indtage Moskva i 1812.)

Polderman KH. Mechanisms of action, physiological effects, and complications of hypothermia. Crit Care Med. 2009 Jul;37(7 Suppl):S186-202. doi: 10.1097/CCM.0b013e3181aa5241. PMID: 19535947. (Go to-artikel)

Durrer B, Brugger H, Syme D; International Commission for Mountain Emergency Medicine. The medical on-site treatment of hypothermia: ICAR-MEDCOM recommendation. High Alt Med Biol. 2003 Spring;4(1):99-103. doi: 10.1089/152702903321489031. PMID: 12713717. (“The Swiss System”)

Gilbert M, Busund R, Skagseth A, Nilsen PA, Solbø JP. Resuscitation from accidental hypothermia of 13.7 degrees C with circulatory arrest. Lancet. 2000 Jan 29;355(9201):375-6. doi: 10.1016/S0140-6736(00)01021-7. PMID: 10665559. (Formodentlig den laveste temperatur nogen nogensinde har overlevet, en rutineret norsk skirytter.)

Brown DJ, Brugger H, Boyd J, Paal P. Accidental hypothermia. N Engl J Med. 2012 Nov 15;367(20):1930-8. doi: 10.1056/NEJMra1114208. Erratum in: N Engl J Med. 2013 Jan 24;368(4):394. PMID: 23150960. (Mest med fokus på behandling)

Nickson C (2022). Hypothermia. På LifeInTheFastLane.com. Tilgået 16. oktober 2022.

Yartsev A (2022). Physiological responses to hypothermia. På DerangedPhysiology.com. Tilgået d. 16. oktober 2022.

Dietrichs ES, Tveita T, Smith G. Hypothermia and cardiac electrophysiology: a systematic review of clinical and experimental data. Cardiovasc Res. 2019 Mar 1;115(3):501-509. doi: 10.1093/cvr/cvy305. PMID: 30544147.