Laktatforhøjelse indgår i definitionen på septisk shock, og ifølge guideline fra Infektionsmedicinsk Selskab skal laktat måles hver time samtidig med a-gas ved sepsis, og laktat under 2,0 mM er et effektmål.

Så hvad skyldes laktatforhøjelsen? Vævshypoperfusion betyder mitokondriel iltmangel, og mitokondriel iltmangel betyder, at ATP-produktionen stopper og de intermediære metabolitter fra citroncyrecyklus, acetyl-CoA og pyruvat ophobes og shunter ATP-produktionen i retning af ren glykolyse: Et restprodukt af glykolysen er laktat, som korresponderende stiger.

Normalt er der hepatisk clearance af laktat, men hvis der samtidig er septisk betinget leversvigt, kan laktatclearance falde og af den grund kan laktat stige. Skeletmuskulaturen clearer også en del og en lille smule, omtrent 5 % med højere ved høje laktatkoncentrationer, cleares renalt. Man kan forestille sig, hvordan perifer hypoperfusion og akut sepsisbetinget nyresvigt også medvirker til at øge laktat.

Laktat er imidlertid ikke udelukkende et udtryk for perifer vævsiskæmi, som det for eksempel kan være tilfældet ved hæmorragisk shock, men også et udtryk for en form for hypermetabolisk tilstand. Den stigende laktat ved sepsis behøver altså ikke skyldes hypoperfusion og vævshypoxi, men snarere være en indikator for et stort endogent adrenergt respons, der stimulerer NaKATPasen og øger glykolysen i et sådant omfang, at citratcyklus ikke kan følge med. På den måde kan man sige, at der tale om en form for relativ iltmangel, men i virkeligheden er den primære patofysiologiske mekanisme, at vævene er sat i komplet overarbejde. Det skriver Berg et al. (2022) om i en kommentar til tabel 1, Farkas har et længere rant om emnet her, Levy skriver om det i denne (desværre pay-walled, så du må nøjes med abstract) artikel fra 2006, og Chertoff et al. (2015) gør også.

I de nyeste surviving sepsis-guidelines giver man en svag anbefaling på baggrund af low-quality evidens om at måle laktat i forbindelse med diagnostik (forhøjet laktat sandsynliggør sepsis, men kan hverken rule-in eller -out), og man foreslår, igen en svag anbefaling på baggrund af low-quality evidens, at lade sin behandling guide af laktatniveauer fremfor at lade være. Og de gør en del ud af at pointere, at laktatforhøjelse skal ses i den kliniske kontekst.

Så hvad skal man så bruge laktat til? Farkas har et godt bud: Unge, septiske patienter med stærke endogene adrenerge responser kan vedligeholde blodtryk længe og kan derfor snyde klinisk – her kan høje laktatniveauer afsløre risikopatienter. Laktat er også en udmærket prognostisk markør (Chertoff et al., 2015). Man har tidligere brugt laktat som endemål, og Farkas’ centrale pointe er vel, at det er en dårlig idé i rigtig mange kliniske situationer: Hvad hvis man kommer til at overloade en septisk patient med væske, laver et iatrogent lungeødem, der giver hypoxi og deraf følgende laktatacidose på hypoksisk basis – skal den patient så have mere væske? Hvad hvis patienten er septisk på pneumonisk basis og måske har KOL og derfor opstartes i fast ventoline under indlæggelse, og derfor har laktatforhøjelse? Eller Farkas eget eksempel: En septisk patient har brug for store doser adrenalin på intensiv og klarer klinisk klart op på det, men har også konstant stigende laktatniveauer. Når de nyeste surviving sepsis guidelines skriver: “Serum lactate level should be interpreted considering the clinical context and other causes of elevated lactate,” (Evans, 2021) så er det vel netop de her situationer, de tænker på?

Et ekstra addendum fortjener at blive nævnt, fordi jeg virkelig har undret mig: Man kan i litteraturen møde laktat clearance som et mål. For eksempel er det blevet undersøgt, om man kunne målstyre sin sepsisterapi ved hjælp af laktat i Jones et al. (2011). Her definerer man laktat clearance som forholdet mellem ændringen i laktat fra første til anden måling og den første måling. Clearance er jo et fysiologisk begreb, som for eksempel den renale kreatininclearance eller den hepatiske laktatclearance (sic!). Så man kunne foranlediges til at tro, at der er tale om, at et vigtigt fysiologisk koncept er et terapeutisk target. Men nej, det er bare forfatterne der har omdøbt aritmetik på folkeskoleniveau.