Hjem » Væske og elektrolytter » Klassifikation af hyponatriæmi
Klassifikation af hyponatriæmi
Det følgende er et bud på en tilgang til tilstande med hyponatriæmi, en exceptionelt hyppig elektrolytforstyrrelse med potentielt fatale konsekvenser.
Den danske læser vil møde hyponatriæmi klassificeret efter volumenstatus i Medicinsk Kompendium (Pedersen 2020, p. 200), i Dansk Endokrinologisk Selskabs nationale behandlingsvejledning (Pedersen et al. 2022) og i Rationel væske- og elektrolytbehandling (Brandstrup et al. 2020). I Harrisons’ følger man samme opbygning (Mount, 2022).
Jeg skriver det, fordi det man i virkeligheden klassificerer er de hypotone hyponatriæmier. Det er dét, endokrinologerne mener, når de skriver, at definitionen af hyponatriæmi er P-Na < 135 mM, når pseudo- og translokationshyponatriæmi er udelukket. Nefrologerne i Aarhus’ instruks angående hyponatriæmi ekspliciterer det.
For alle praktiske formål er det også tilstrækkeligt, men skal man være helt grundig må man også medtage de isotone og hypertone hyponatriæmier, dvs. tilstande med sænket P-Na og samtidig normal eller forhøjet plasmatonicitet uanset væskestatus. Jeg vender tilbage til tilstande senere. Indtil da kan man fornøje sig med Yartsev om isoosmolær hyponatriæmi og hyperosmolær hyponatriæmi.
Definition af hyponatriæmi
Hyponatriæmi indtræder, når:
P-Na < 135 mmol/L
Og igen: Her er tale om hypoton hyponatriæmi. Det vil sige, at fx ikke må være tale om hyponatriæmi forårsaget af meget høje blodsukre. De medfører et osmotisk væsketræk til plasma, sådan at alle plasmaosmolytter fortyndes og derved giver en hyperton (pga. glukose) hyponatriæmi (pga. fortyndingen).
Sværhedsgrader af hyponatriæmi
Man kan klassificere sværhedsgraden af hyponatriæmi dels efter niveauet af P-Na, dels efter symptomatologi.
- Efter symptomer
- Mild hyponatriæmi med kvalme, opkastning, træthed, muskelsvaghed og faldtendens
- Svær hyponatriæmi med bevidsthedspåvirkning gående mod koma, kramper
- Efter P-Na
- Mild hyponatriæmi: 125 mM ≤ P-Na < 135 mM
- Moderat hypnatriæmi: 120 mM < P-Na ≤ 124 mM
- Svær hyponatriæmi: P-Na < 120 mM
Klassifikation af hyponatriæmi
Som skrevet bør hyponatriæmi klassificeres efter volumenstatus:
Hvor man må bemærke, at der ved hypervolæmisk hyponatriæmi er for meget væske og relativt for lidt og absolut set for meget natrium.
Og så må man selvfølgelig tilføje, at patienter med kronisk hypervolæmisk hyponatriæmi selvfølgelig også kan rammes af diarré.
Klinisk vurdering af volumenstatus
Det er desværre sådan, at den kliniske vurdering af volumenstatus er dårlig. Lad være med at stole på din kliniske vurdering.
En hyppig årsag til hypervolæmi er for eksempel hjertesvigt, og den kliniske vurdering af hydreringsstatus i det tilfælde har jeg skrevet lidt om her. Nedenfor er en ikke-systematisk potpourri af studier, der beskæftiger sig med volumen og/eller hyponatriæmi og volumen.
McGee et al. (1999) er et meget velciteret og exceptionelt godt navngivent, men desværre pay-walled review af den kliniske vurdering af hypovolæmi. Ifølge abstractet fandt de, at fx hudturgor og forlænget kapillærrespons ikke har diagnostisk værdi. For blødninger var alvorlig postural svimmelhed et rimelig sensitivt fund. For diarré og manglende væskeindtag havde tørre aksiller (så hænderne ind under ærmerne!) en rimelig positiv likelihood ratio, mens våde slimhinder og en våd tunge havde en rimelig negativ likelihood ratio.
Stéphan et al. (2000), som man kan hente gratis, fandt en både ret dårlig negativ og positiv prædiktiv værdi af syv typiske fund, herunder volumen af drænet væske, optalt væskebalance, fravær af pulmonalt ødem, fravær af perifere ødemer, fravær af ascites og fravær af anamnese med inkompenseret hjertesvigt til at forudsige hypovolæmi hos ITA-patienter.
Chung et al. (1987) er et velciteret men for den danske læser fuldkomment utilgængeligt studie, hvor man har undersøgt 58 ikke-ødematøse hyponatriæme patienter og klinisk vurderet deres hydreringsstatus til at være enten hypovolæmi eller euvolæmi. Man ramte rigtigt i knap 50 % af tilfældene. Comparator var respons på saltvandsinfusioner.
Fenske et al. (2010) er et lidt mindre, men stadig velciteret og for den danske læser fuldkomment utilgængeligt studie. De undersøgte den diagnostiske performance af en væskestatusalgoritme i hænderne på en uerfaren læge i sammenligning med en senior endokrinologs kliniske vurdering. Det gik udmærket, men abstract beretter ikke den seniore endokrinologs vurderings diagnostiske performance. En “senior physician” var overraskende ofte uenig med den seniore endokrinolog, hvilket er uheldigt, hvis fx den seniore physician er kardiolog og dermed vant til at vurdere væskestatus. Summa summarum: Jeg gad godt læse studiet!
Hoyle el al. (2010) lod to erfarne læger vurdere 22 ældre hyponatriæme patienters volumenstatus ved at kigge på bl.a. hudturgor, perifere ødemer, tungefugtighed, kapillærrespons og jugularvenetryk. De var overordnet set moderat enige (Cohens κ = 0,59), men for de enkelte kliniske tegn ikke særligt enige.
Hypovolæmisk hyponatriæmi
Når man ikke kan stole på sine kliniske vurderinger, bør man nok lade sin vurdering i højere grad bero på anamnese, samlede tanker om patientens hovedproblem og i øvrigt behandlingsrespons.
Hyponatriæmi hos patienten med
- Diarré
- Opkastninger
- Nefropati
- Brandsår
- Akut pankreatitis
- Profus sveden
- Manglende væskeindtag
Er formentlig hypovolæmisk hyponatriæmi, fordi sygdom og sygehistorie er forbundet med store væsketab.
Et historisk kuriosum er fyrbødersyge, som Museumsdampskibet SS Bjørns blad skriver lidt om her. Søfolk vidste godt, at stod man og skovlede kul i maskinrummet i mange timer kunne man blive utilpas, få hovedpine og kvalme og endda kramper. Det var selvfølgelig alvorlig hypoton, hypovolæmisk hyponatriæmi, de led under. Visse maratonløbere kan formentlig have de samme oplevelser.
Hypervolæmisk hyponatriæmi
Igen: Du kan dårligt stole på dine kliniske vurderinger, og der findes i øvrigt ikke et stykke paraklinik, du kan læne dig op ad for at vurdere volumenstatus. Så du forlader dig fortsat på din samlede vurdering af anamnese, hovedproblem og behandlingsrespons.
Hyponatriæmi hos patienten med:
- Akut eller kronisk hjertesvigt
- Leversvigt
- Nefrotisk syndrom
- Polydipsi
Er formentlig hypervolæmisk hyponatriæmi, fordi sygdom og sygehistorie er forbundet med væskeophobning.
Euvolæmisk hyponatriæmi
Mere om det senere.
Kilder
Milionis HJ, Liamis GL, Elisaf MS. The hyponatremic patient: a systematic approach to laboratory diagnosis. CMAJ. 2002 Apr 16;166(8):1056-62. PMID: 12002984; PMCID: PMC100882.
Davis DP, Videen JS, Marino A, Vilke GM, Dunford JV, Van Camp SP, Maharam LG. Exercise-associated hyponatremia in marathon runners: a two-year experience. J Emerg Med. 2001 Jul;21(1):47-57. doi: 10.1016/s0736-4679(01)00320-1. PMID: 11399389.
Grundbøger, introduktionstekster og behandlingsvejledninger
Pedersen EB (2020). Kapitel 11 Forstyrrelser i vand- og elektrolytbalancen. I Schaffalitsky OB et al. (red.) Medicinsk Kompendium 19. udg. Munksgaard pp 189-227.
Brandstrup B et al. (2020). Kapitel 5 Elektrolytforandringer. I Brandstrup B et al. Rationel væske- og elektrolytbehandling 3. udg. Munksgaard, pp. 91-106.
Mount DB (2022). Ch. 53 Fluid and Electrolyte Disturbances. I Loscalzo J et al. (red.) Harrison’s Principles of Internal Medicine 21st Ed. McGraw-Hill, pp. 338-346.
Overgaard-Steensen C, Ring T. Clinical review: practical approach to hyponatraemia and hypernatraemia in critically ill patients. Crit Care. 2013 Feb 27;17(1):206. doi: 10.1186/cc11805. PMID: 23672688; PMCID: PMC4077167.
Nickson C (2020). Hyponatremia. På LifeInTheFastLane.com’s Critical Care Compendium. Tilgået d. 22/1-2023
Pedersen J et al. (2022). Hyponatriæmi. National Behandlingsvejlending fra Dansk Endokrinologisk Selskab. Tilgået d. 22/1-2023.
Steensen CO (2020). Hyponatriæmi hos kritisk syge. Vejledning udgivet af Dansk Selskab for Anæstesiologi og Dansk Selskab for Intensiv Terapi. Tilgået d. 22/1-2023.
Artikler om vurdering af volumenstatus
F. Stéphan, A. Flahault, N. Dieudonné, J. Hollande, F. Paillard, F. Bonnet, Clinical evaluation of circulating blood volume in critically ill patients—contribution of a clinical scoring system†, BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 86, Issue 6, 1 June 2001, Pages 754–762
Chung HM, Kluge R, Schrier RW, Anderson RJ. Clinical assessment of extracellular fluid volume in hyponatremia. Am J Med. 1987 Nov;83(5):905-8. doi: 10.1016/0002-9343(87)90649-8. PMID: 3674097. (Fra det for den danske læser svært tilgængelige American Journal of Medicine — tidsskriftet står rent fysisk på KU Nord)
Fenske W, Maier SK, Blechschmidt A, Allolio B, Störk S. Utility and limitations of the traditional diagnostic approach to hyponatremia: a diagnostic study. Am J Med. 2010 Jul;123(7):652-7. doi: 10.1016/j.amjmed.2010.01.013. Erratum in: Am J Med. 2011 Oct;124(10):e9. PMID: 20609688. (Fra det for den danske læser svært tilgængelige American Journal of Medicine — tidsskriftet står rent fysisk på KU Nord)
Hoyle GE, Chua M, Soiza RL. Volaemic assessment of the elderly hyponatraemic patient: reliability of clinical assessment and validation of bioelectrical impedance analysis. QJM. 2011 Jan;104(1):35-9. doi: 10.1093/qjmed/hcq157. Epub 2010 Sep 7. PMID: 20823196.
McGee S, Abernethy WB 3rd, Simel DL. The rational clinical examination. Is this patient hypovolemic? JAMA. 1999 Mar 17;281(11):1022-9. doi: 10.1001/jama.281.11.1022. PMID: 10086438.