Hjem » Hepato-gastro-enterologi » Hepatisk encephalopati
Hepatisk encephalopati
Hepatisk encephalopati er en af de mest dramatiske præsentationsformer af leversvigt, både den akutte form, den akutte form på cirrotisk basis og i tilfældet med end-stage kronisk leversvigt.
Det er grundlæggende et hjernesvigt, når leveren stopper med at fungere.
Vil du gerne gå direkte til kilden, som det følgende i vid udstrækning baserer sig på, så kan jeg anbefale Rose et al. (2020) fra Hepatology. Den er gratis og har et medforfatterskab, som mange (tidligere) stud.med.’er i Danmark vil genkende, nemlig én af redaktørerne bag de nyere udgaver af medicinsk kompendium.
Hepatologien går lidt op i at klassificere sværhedsgraden af hepatisk encephalopati afhængigt af dels symptomatologi, dels sværhedsgraden af symptomatologi, jf. fx West Haven-kriterierne.
Formodentlig er der forskellige patofysiologiske mekanismer bag hepatisk encephalopati hos patienter med akut-i-kronisk leversvigt og patienter uden.
Ammonium ved hepatisk encephalopati
Kilderne til kroppens ammoniumproduktion er rigelige og bag pay-wall. Normale ammoniumniveauer i plasma er omtrent 35-50 μmol/L.
- Ammonium findes flere steder, men i relation til hepatisk encephalopati mest prominent i tarmsystemet som følge af bakteriel metabolisme og cleares af leveren i urea-cyklus, når der er en velfungerende portalvene.
- Ammonium findes ved fysiologisk pH primært på ionform (som ammonium) og i mindre grad som opløst gas (ammoniak).
- Desværre kan ammoniak passere blod-hjerne-barrieren helt frit, og ammonium opfører sig i et vist omfang som kalium og kan krydse cellemembraner ved at bruge kaliumtransportere.
- Når først ammonium er sluppet over blod-hjerne-barrieren har det en række ærgerlige effekter, hvoraf mest prominent er, at: Astrocytterne, som de trofaste opryddere de er, overdoseres med ammonium og i et desperat forsøg på at cope producerer de massive mængder glutamin fra glutamat. Glutamin er osmotisk aktivt, og astrocytterne svulmer og giver cerebralt ødem.
Ammonium er så prominent til stede i hepatisk encephalopatis patofysiologi, at hepatisk encephalopati er uforenelig med normale ammonium-niveauer.
For patienten med akut leversvigt, er der en god korrelation mellem plasma-niveauet af ammonium og det kliniske billede. Jeg gætter på, at det skyldes, at patienten med akut leversvigt per definition ikke har oplevet forhøjede ammoniumkoncentrationer tidligere, og derfor ikke er tilvænnet det. For det gælder omvendt for patienter med forudgående cirrose, godt nok kan man bruge plasmaniveauet af ammonium prognostisk, men plasmaniveauet af ammonium korrelerer ikke med det kliniske billede.
Andre patofysiologiske årsager til hepatisk encephalopati
På grund af ammoniums ret prominente rolle i hepatisk encephalopati, kunne man godt komme til at glemme, at der er flere andre medvirkende faktorer. Et lille udvalg:
- Bakteriel translokation fra tarm til system øger systemisk inflammation, herunder neuroinflammation.
- Galdesyreophobning kan også drive neuronal inflammation.
- Hyponatriæmi er en almindelig forstyrrelse hos cirrotiske patienter og leder også til hjerneødem.
- Mangan udskilles biliært, men i lyset af ødelagt portalvenekredsløb ophobes det i… basalganglierne! Det er formodentlig medårsag til motoriske forstyrrelser ved hepatisk encephalopati.
Kilder
Bosoi CR, Rose CF. Identifying the direct effects of ammonia on the brain. Metab Brain Dis. 2009 Mar;24(1):95-102. doi: 10.1007/s11011-008-9112-7. Epub 2008 Dec 23. PMID: 19104924.
Rose CF et al. Hepatic encephalopathy: Novel insights into classification, pathophysiology and therapy. J Hepatol. 2020 Dec;73(6):1526-1547. doi: 10.1016/j.jhep.2020.07.013. Epub 2020 Oct 21. PMID: 33097308.
Yartsev A (2022). Hepatic encephalopathy. På DerangedPhysiology.com. Tilgået d. 23/9-2022.
Yartsev A (2022). Ammonia. På DerangedPhysiology.com. Tilgået d. 23/9-2022.