Toxidromer

af Anders Kaack, d. 28. maj 2024. Senest opdateret d. 8. september 2025

Det følgende handler om toxidromer. Først skal det imidlertid handle om, hvor man kan læse om de forskellige toksidromer, og hvorvidt man fanatisk skal forsøge at genkalde sig toksidromer hos den formodede intoksikerede patient, eller om man skal træde et skridt tilbage og stille sig selv et lidt mere grundlæggende spørgsmål først, nemlig: Er denne patient exciteret, deprimeret, en blanding eller normal? Det skal derfor også handle lidt om den danske formidling af forgiftninger.

Herefter skal det handle om:

  1. Fire hovedtyper af klinisk præsentation ved forgiftning
  2. Definition af toxidromer
  3. Oversigt over toxidromer
  4. Excitatoriske toxidromer
    1. Sympatomimetisk toxidrom
    2. Antikolinergt toxidrom
    3. Hallucinogent toxidrom
  5. Inhibitoriske toxidromer
    1. Kolinergt toxidrom
    2. Sedativt-hypnotisk toxidrom
    3. Opioidtoxidrom

.

Hvis du ikke får andet ud af det følgende, kan du huske på, at Paracelsus, toksikologiens fader, blev døbt Theophrastus Bombastus von Hohenheim, og tog navnet Paracelsus, fordi han mente, at han var ligeså god som den romerske læge Celsus. Paracelsus er selvfølgelig et glimrende brand nu, men Theophrastus Bombastus havde også et stort potentiale.

Problemer med kilder til toxidromer og tilgange til forgiftning

På dansk findes et godt, langt afsnit om forgiftninger i Medicinsk Kompendium (Ebbehøj et al (2019)). Indholdet er fokuseret på specifikke forgiftninger og behandling heraf og generelt om forgiftningers manifestationer på enkelte organsystemer. Der er en kort beskrivelse af syndromer fra det autonome nervesystem og kort om særlige forgiftningssyndromer (som fx serotoninsyndromer). Den generelle tilgang til forgiftning, herunder diagnostik og initiel behandling er desværre ganske kort. Helt grundlæggende må man nok sige, at kompendiets fokus er på de specifikke forgiftninger, hvilket er svært brugbart, når man kender forgiftningen, men i mindre grad, når man ikke gør (og des mere forgiftet en patient er, des sværere er det typisk også at vide). Det anderkendes implicit i afsnittet om diagnostik af forgiftning: “Eksponeringsoplysninger er essentielle, og pårørende, arbejdsplads eller evt. politiet må bistå.”

På internettet er der et helt andet og tilbagevendende problem, nemlig paywalls. Søger man på [toxidromes] eller [poisoning] på pubmed dukker navnlig et review af Holstege og Borek (2013) op, men det er bag pay-wall. Det samme gælder Thompson et al’s “The general approach to the poisoned patient”, som Harrison’s anbefaler som further reading.

Så står man tilbage med digre lærebogsværker indenfor toksikologi eller UpToDate og Harrison’s. Det førstnævnte har jeg ikke været i gang med, men de to sidstnævnte udgør den primære inspirationskilde til det følgende. Det drejer sig altså om Mycyk (2022) i Harrison’s 21. udgave som kapitel 459 “Poisoning and Drug Overdose” og Levine (2023) på UpToDate: General approach to drug poisoning in adults.”

Desværre er Harrison’s bag den almindelige publicistiske pay-wall, at man skal betale for en bog, og UpToDate bag den internetbaserede pay-wall. LITFL har enkelte indlæg om specifikke toksidromer, som er gratis tilgængelige.

Fire hovedtyper af klinisk præsentation ved forgiftning

Mycyk (2022) i Harrisons skelner imellem fire hovedtyper af klinisk præsentation ved (mistænkt) forgiftning: stimuleret, deprimeret, diskordant og normal. UpToDate skelner imellem en excitatorisk, en deprimieret og et blandet fysiologisk stadium, men for fuldstændighedens skyld tænker jeg, at Harrison’s har fat i den lange ende. Altså følger her med inspiration fra Mycyk (2020) tabel 459-1 med forgiftningseksempler der afspejler den danske klinik og ikke, som Donald Trump ville sige det, the american carnage. Jeg har tilladt mig at rykke det serotonerge syndrom fra den diskordante præsentationsform til det stimulerede.
Stimuleret Deprimeret Diskordant Normal
Præsentation Nervøs, irritabel, agiteret, hyperaktiv, deliriøs Slap, sovende, bevidstløs Blanding af de to foregående; samtidig eller vekslende over tid Upåfaldende
Vitalparametre og fund P ↑; BP ↑ ; RF ↑; T ↑; mydriasis P ↓ BP ↓ ; RF ↓; T ↓; miosis Blanding af de to foregående, evt. normale. Upåfaldende
Evt. toksidromer Sympatomimetisk Antikolinergt Serotonin-syndrom Kolinergt Sedativt Opioidt Sympatolytisk
Stofgrupper Sympatika Antikolinergika Hallucinogener Abstinenser Sympatolytika Kolinergika Opioider Berolige stoffer Kvælningsstoffer, aniongap-inducerende stoffer, membranaktive stoffer, malignt neuroleptika-syndrom, litium, EPS. Langsomt optagede eller fordelte stoffer, toksiske metabolitter, metabolisk aktive stoffer
Stofeksempler MAO-hæmmere, eltroxin, midler mod parkinsons, cannabis, svampe, benzodiazepin-abstinens, alkohol-abstinens. Digoxin, morfin, heroin, alkohol, benzodiazepiner, GHB Giftgas (fx CO), litium, methanol. Paracetamol, insulin-præparater, slugte stofposer (cokekondomer o.lign.)

Hvad er et toxidrom?

Toxidrom er et portmanteau af toksikologisk og syndrom og betegner altså et syndrom som man kan møde ved forgiftning.

Problemet med forgiftninger er, at alle stoffer i hele verden er giftige, hvilket står helt klart, hvis man husker Paracelsus’ diktum: “Sola dosis facit venenum” eller på mundret dansk: Kun dosis bestemmer giftighed.

Så en del forgiftninger giver anledning til mønstre i patientens kliniske fremtræden og det er fordelagtigt at kende de mønstre. Imidlertid er der også en uanet mængde forgiftninger, der ikke rigtig frembyder noget specifikt eller for eksempel først gør det sent i det kliniske forløb, og så har man balladen.

Oversigt over toxidromer

Pointen fra skemaet ovenfor, at de forskellige toksidromer kan betragtes som undertyper af de fire (eller tre, jf UpToDate) kliniske hovedpræsentationsformer, sådan at for eksempel det antikolinerge toksidrom giver anledning til en stimuleret eller excitatorisk fysiologi, mens det sedative-hypnotiske toksidrom giver anledning til en deprimeret fysiologi.

Excitatoriske toxidromer

Sympatomimetisk toxidrom

Det sympatomimetiske toxidrom er et toksikologisk syndrom, der skyldes medikamina eller giftstoffer, der mimer (deraf mimetiske) det kliniske billede ved højt sympaticusspejl. Med en god basal forståelse for sympaticusaktivering, kan man derfor regne ud, hvordan toxidromet præsenterer sig:

Puls
Blodtryk
Respirationsfrekvens
Temperatur
PupilstørrelseMydriasis, men bevaret lysreaktivitet
HudVarm, svedende (diaphorese)
NeurologiskHyperrefleksi, evt. kramper
AlmentilstandNervøs, irritabel, agiteret, deliriøs.
AndetRisiko for myokardieinfarkt

Flere stoffer kan give anledning til det sympatomimetiske toksidrom og særligt en del misbrugsstoffer, fx kokain, amfetamin og khat. Også abstinens kan give et sympatomimetisk toksidrom omend med lavere grad af påvirkning af det autonome nervesystem, fx seponering af benzodiazepiner, alkohol og sympatolytika.

Antikolinergt toxidrom

Det antikolinerge toxidrom er et toksikologisk syndrom, der skyldes medikamina eller giftstoffer, der blokerer kolinerg transmission. Det giver et klinisk billede med:

Puls
Blodtryk
Respirationsfrekvens
Temperatur
PupilstørrelseMydriasis, ikke bevaret lysreaktivitet.
HudVarm, tør hud.
NeurologiskHyperrefleksi, evt. kramper
Akkommodationsparese – synsbesvær
AndetOphørte tarmlyde; nedsat peristaltik; urinretention
AlmentilstandNervøs, irritabel, agiteret, forvirring, deliriøs.

En del præparater, særligt neurotropika, har antikolinerg virkning. De rationelle farmakoterapeuter udgiver en graderet liste her. Et lille udvalg: Amitroptylin, promethazin (phenergan), clozapin, (ox)carbamazepin og selvfølgelig det antikolinerge middel sine qua non atropin.

Hallucinogent toxidrom

Kommer senere

Inhibitoriske toxidromer

Kolinergt toxidrom

Det kolinerge toxidrom er et toksikologisk syndrom, der skyldes medikamina eller giftstoffer, der øger den kolinerg transmission. Det kliniske billede korresponderer hermed

Puls
Blodtryk
Respirationsfrekvens
Temperatur
PupilstørrelseMiosis (og i øvrigt lakrimerende)
HudSvedende
VæskerØget spytsekretion, øget tåresekretion, øget svedsekretion, øget bronkial sekretion, løbenæse, diarré, urinering
AbdomenDiarré
AlmentilstandTræt, slap, sovende

Kolinerg toksicitet kan desværre udnyttes i krigsførelse, og regelret og ren kolinerg toksicitet er en effekt af kolinesterasehæmmere som fx sarin og VX.

Opioidtoxidrom

Det kolinerge toxidrom er et toksikologisk syndrom, der skyldes medikamina eller giftstoffer, der øger den kolinerg transmission. Det kliniske billede korresponderer hermed. I modsætning til det kolinerge syndrom er effekten på de autonome funktioner mindre udtalt fraset opioiders evne til at deprimere respirationen.

Puls -/↓
Blodtryk -/↓
Respirationsfrekvens ↓/
Temperatur -/
Pupilstørrelse Miosis
Almentilstand Træt, slap, sovende, bevidstløs

Alle opioider kan give det ovenstående billede, men alt afhængig af tilvænningsgraden til opioider, kan det være markant forskellige doser, der tolereres. Doser der er fatale for ét ikke-tilvænnet menneske, kan være veltolereret af et andet menneske, der er tilvænnet opioider.

Sedativt-hypnotisk toxidrom

Kommer senere.

Kilder

Mycyk MB (2022). Ch 459 Poisoning and Drug Overdose. I Loscalzo et al. (red.) Harrison’s Principles of Internal Medicine 21st Ed. McGrawHill. pp. 3582-3596.

Levine MD (2023). General approach to drug poisoning in adults. På UpToDate.com. Tilgået d. 27/5-2024

Videbech P (2022). Serotoninsyndrom. I Ugeskrift for læger. Ugeskr Læger 2022;184:V05220311.

 

Har du kommentarer, er du meget velkommen til at sende dem ind her: