Hjem » Miljømedicinsk patofysiologi » Toxidromer
Toxidromer
Det følgende handler om toxidromer. Først skal det imidlertid handle om, hvor man kan læse om de forskellige toksidromer, og hvorvidt man fanatisk skal forsøge at genkalde sig toksidromer hos den formodede intoksikerede patient, eller om man skal træde et skridt tilbage og stille sig selv et lidt mere grundlæggende spørgsmål først, nemlig: Er denne patient exciteret, deprimeret, en blanding eller normal? Det skal derfor også handle lidt om den danske formidling af forgiftninger.
Herefter skal det handle om:
- Fire hovedtyper af klinisk præsentation ved forgiftning
- Definition af toxidromer
- Oversigt over toxidromer
- Excitatoriske toxidromer
- Sympatomimetisk toxidrom
- Antikolinergt toxidrom
- Hallucinogent toxidrom
- Inhibitoriske toxidromer
- Kolinergt toxidrom
- Sedativt-hypnotisk toxidrom
- Opioidtoxidrom
.
Hvis du ikke får andet ud af det følgende, kan du huske på, at Paracelsus, toksikologiens fader, blev døbt Theophrastus Bombastus von Hohenheim, og tog navnet Paracelsus, fordi han mente, at han var ligeså god som den romerske læge Celsus. Paracelsus er selvfølgelig et glimrende brand nu, men Theophrastus Bombastus havde også et stort potentiale.
Problemer med kilder til toxidromer og tilgange til forgiftning
På dansk findes et godt, langt afsnit om forgiftninger i Medicinsk Kompendium (Ebbehøj et al (2019)). Indholdet er fokuseret på specifikke forgiftninger og behandling heraf og generelt om forgiftningers manifestationer på enkelte organsystemer. Der er en kort beskrivelse af syndromer fra det autonome nervesystem og kort om særlige forgiftningssyndromer (som fx serotoninsyndromer). Den generelle tilgang til forgiftning, herunder diagnostik og initiel behandling er desværre ganske kort. Helt grundlæggende må man nok sige, at kompendiets fokus er på de specifikke forgiftninger, hvilket er svært brugbart, når man kender forgiftningen, men i mindre grad, når man ikke gør (og des mere forgiftet en patient er, des sværere er det typisk også at vide). Det anderkendes implicit i afsnittet om diagnostik af forgiftning: “Eksponeringsoplysninger er essentielle, og pårørende, arbejdsplads eller evt. politiet må bistå.”
På internettet er der et helt andet og tilbagevendende problem, nemlig paywalls. Søger man på [toxidromes] eller [poisoning] på pubmed dukker navnlig et review af Holstege og Borek (2013) op, men det er bag pay-wall. Det samme gælder Thompson et al’s “The general approach to the poisoned patient”, som Harrison’s anbefaler som further reading.
Så står man tilbage med digre lærebogsværker indenfor toksikologi eller UpToDate og Harrison’s. Det førstnævnte har jeg ikke været i gang med, men de to sidstnævnte udgør den primære inspirationskilde til det følgende. Det drejer sig altså om Mycyk (2022) i Harrison’s 21. udgave som kapitel 459 “Poisoning and Drug Overdose” og Levine (2023) på UpToDate: General approach to drug poisoning in adults.”
Desværre er Harrison’s bag den almindelige publicistiske pay-wall, at man skal betale for en bog, og UpToDate bag den internetbaserede pay-wall. LITFL har enkelte indlæg om specifikke toksidromer, som er gratis tilgængelige.
Fire hovedtyper af klinisk præsentation ved forgiftning
| Stimuleret | Deprimeret | Diskordant | Normal | |
| Præsentation | Nervøs, irritabel, agiteret, hyperaktiv, deliriøs | Slap, sovende, bevidstløs | Blanding af de to foregående; samtidig eller vekslende over tid | Upåfaldende |
| Vitalparametre og fund | P ↑; BP ↑ ; RF ↑; T ↑; mydriasis | P ↓ BP ↓ ; RF ↓; T ↓; miosis | Blanding af de to foregående, evt. normale. | Upåfaldende |
| Evt. toksidromer | Sympatomimetisk Antikolinergt Serotonin-syndrom | Kolinergt Sedativt Opioidt Sympatolytisk | ||
| Stofgrupper | Sympatika Antikolinergika Hallucinogener Abstinenser | Sympatolytika Kolinergika Opioider Berolige stoffer | Kvælningsstoffer, aniongap-inducerende stoffer, membranaktive stoffer, malignt neuroleptika-syndrom, litium, EPS. | Langsomt optagede eller fordelte stoffer, toksiske metabolitter, metabolisk aktive stoffer |
| Stofeksempler | MAO-hæmmere, eltroxin, midler mod parkinsons, cannabis, svampe, benzodiazepin-abstinens, alkohol-abstinens. | Digoxin, morfin, heroin, alkohol, benzodiazepiner, GHB | Giftgas (fx CO), litium, methanol. | Paracetamol, insulin-præparater, slugte stofposer (cokekondomer o.lign.) |
Hvad er et toxidrom?
Toxidrom er et portmanteau af toksikologisk og syndrom og betegner altså et syndrom som man kan møde ved forgiftning.
Problemet med forgiftninger er, at alle stoffer i hele verden er giftige, hvilket står helt klart, hvis man husker Paracelsus’ diktum: “Sola dosis facit venenum” eller på mundret dansk: Kun dosis bestemmer giftighed.
Så en del forgiftninger giver anledning til mønstre i patientens kliniske fremtræden og det er fordelagtigt at kende de mønstre. Imidlertid er der også en uanet mængde forgiftninger, der ikke rigtig frembyder noget specifikt eller for eksempel først gør det sent i det kliniske forløb, og så har man balladen.
Oversigt over toxidromer
Excitatoriske toxidromer
Sympatomimetisk toxidrom
Det sympatomimetiske toxidrom er et toksikologisk syndrom, der skyldes medikamina eller giftstoffer, der mimer (deraf mimetiske) det kliniske billede ved højt sympaticusspejl. Med en god basal forståelse for sympaticusaktivering, kan man derfor regne ud, hvordan toxidromet præsenterer sig:
| Puls | ↑ |
| Blodtryk | ↑ |
| Respirationsfrekvens | ↑ |
| Temperatur | ↑ |
| Pupilstørrelse | Mydriasis, men bevaret lysreaktivitet |
| Hud | Varm, svedende (diaphorese) |
| Neurologisk | Hyperrefleksi, evt. kramper |
| Almentilstand | Nervøs, irritabel, agiteret, deliriøs. |
| Andet | Risiko for myokardieinfarkt |
Flere stoffer kan give anledning til det sympatomimetiske toksidrom og særligt en del misbrugsstoffer, fx kokain, amfetamin og khat. Også abstinens kan give et sympatomimetisk toksidrom omend med lavere grad af påvirkning af det autonome nervesystem, fx seponering af benzodiazepiner, alkohol og sympatolytika.
Antikolinergt toxidrom
Det antikolinerge toxidrom er et toksikologisk syndrom, der skyldes medikamina eller giftstoffer, der blokerer kolinerg transmission. Det giver et klinisk billede med:
| Puls | ↑ |
| Blodtryk | ↑ |
| Respirationsfrekvens | ↑ |
| Temperatur | ↑ |
| Pupilstørrelse | Mydriasis, ikke bevaret lysreaktivitet. |
| Hud | Varm, tør hud. |
| Neurologisk | Hyperrefleksi, evt. kramper Akkommodationsparese – synsbesvær |
| Andet | Ophørte tarmlyde; nedsat peristaltik; urinretention |
| Almentilstand | Nervøs, irritabel, agiteret, forvirring, deliriøs. |
En del præparater, særligt neurotropika, har antikolinerg virkning. De rationelle farmakoterapeuter udgiver en graderet liste her. Et lille udvalg: Amitroptylin, promethazin (phenergan), clozapin, (ox)carbamazepin og selvfølgelig det antikolinerge middel sine qua non atropin.
Hallucinogent toxidrom
Kommer senere
Inhibitoriske toxidromer
Kolinergt toxidrom
Det kolinerge toxidrom er et toksikologisk syndrom, der skyldes medikamina eller giftstoffer, der øger den kolinerg transmission. Det kliniske billede korresponderer hermed
| Puls | ↓ |
| Blodtryk | ↓ |
| Respirationsfrekvens | ↓ |
| Temperatur | ↓ |
| Pupilstørrelse | Miosis (og i øvrigt lakrimerende) |
| Hud | Svedende |
| Væsker | Øget spytsekretion, øget tåresekretion, øget svedsekretion, øget bronkial sekretion, løbenæse, diarré, urinering |
| Abdomen | Diarré |
| Almentilstand | Træt, slap, sovende |
Kolinerg toksicitet kan desværre udnyttes i krigsførelse, og regelret og ren kolinerg toksicitet er en effekt af kolinesterasehæmmere som fx sarin og VX.
Opioidtoxidrom
Det kolinerge toxidrom er et toksikologisk syndrom, der skyldes medikamina eller giftstoffer, der øger den kolinerg transmission. Det kliniske billede korresponderer hermed. I modsætning til det kolinerge syndrom er effekten på de autonome funktioner mindre udtalt fraset opioiders evne til at deprimere respirationen.
| Puls | -/↓ |
| Blodtryk | -/↓ |
| Respirationsfrekvens | ↓/↓↓ |
| Temperatur | -/↓ |
| Pupilstørrelse | Miosis |
| Almentilstand | Træt, slap, sovende, bevidstløs |
Alle opioider kan give det ovenstående billede, men alt afhængig af tilvænningsgraden til opioider, kan det være markant forskellige doser, der tolereres. Doser der er fatale for ét ikke-tilvænnet menneske, kan være veltolereret af et andet menneske, der er tilvænnet opioider.
Sedativt-hypnotisk toxidrom
Kommer senere.
Kilder
Mycyk MB (2022). Ch 459 Poisoning and Drug Overdose. I Loscalzo et al. (red.) Harrison’s Principles of Internal Medicine 21st Ed. McGrawHill. pp. 3582-3596.
Levine MD (2023). General approach to drug poisoning in adults. På UpToDate.com. Tilgået d. 27/5-2024
Videbech P (2022). Serotoninsyndrom. I Ugeskrift for læger. Ugeskr Læger 2022;184:V05220311.
Har du kommentarer, er du meget velkommen til at sende dem ind her: