Hjem » Neurologisk patofysiologi » Vurdering af bevidsthed med Glasgow Coma Scale (GCS)
Vurdering af bevidsthed med Glasgow Coma Scale (GCS)
Det følgende handler om Glasgow Coma Scale. Vi gør først et stop hos et stort filosofisk spørgsmål (hvad er bevidsthed), hvor man som læser kan forvente lommefilosofiske svar. Hvis man ikke gider det, kan man let og behændigt springe videre.
- Hvad er bevidsthed?
- Hvad er GCS?
- Hvorfor måle bevidsthedsniveau med GCS?
- Reliabilitet af GCS
- Kritik af GCS
Hvad er bevidsthed?
Bevidsthed er et af de store filosofiske spørgsmål, og spørgsmålet om bevidsthed går formentlig ligeså langt tilbage som der har været mennesker. Det er selvfølgelig dybt forbundet med spørgsmålet om, hvad der adskiller mennesker fra dyr, altså hvad der er det specifikt menneskelige. En af de tidlige filosoffer, den franske rationalist René Descartes, skrev at den menneskelige tankevirksomhed gjorde os bevidste, og også det, at vi kunne tænke rationelle tanker. Den engelske empirist John Locke skrev lidt senere end Descartes:
I do not say there is no soul in man because he is not sensible of it in his sleep. But I do say he can not think at any time, waking or sleeping, without being sensible of it. Our being sensible of it is not necessary to anything but our thoughts, and to them it is and to them it always will be necessary.
Hos Locke er spørgsmålet om bevidsthed altså et spørgsmål om erkendelse af omgivelserne, og hvordan vores tankevirksomhed er blandet ind i det: Et sovende menneske, der hverken sanser eller tænker er måske i det øjeblik, hvor det sover knap nok et menneske.
Et af de mest citerede værker i medicinen, 17.916 citationer, er Assessment of Coma and Impaired Consciusness, A practical Scale, fra 1974. Det er skrevet af den skotske neurokirurg Bryan Jennett og den engelske samme Graham Teasdale, mens de arbejdede i Glasgow, og den praktiske skala, som titlen omhandler, blev derfor til Glasgow Coma Scale, forkortet GCS. Ligesom i filosofien beskæftiger Teasdale & Jennett sig også med bevidsthed, og helt generelt må man sige, at bevidsthed også er et af de store kliniske spørgsmål. Forskellen på medicinen og filosofien er helt evident, når man ser, hvad Teasdale & Jennett nåede frem til. For i modsætning til Descartes og Locke, der, kunne man påstå, var lidt lange i spyttet, har lægestanden altid formået at skære igennem de svære spørgsmål, og således også Teasdale & Jennett, der her skriver om at være verbalt orienteret:
Orientation implies awareness of the self and the environment. The patient should know who he is, where he is, and why he is there; know the year, the season, and the month. The words “rational” and “sensible” are avoided because they cannot be clearly defined.
Efter Teasdale & Jennett er man orienteret, når man kan sit navn, ved, hvor man er, og hvilken årstid i hvilket år det er. Spørgsmålet om rationalitet og erkendelse af omverdenen sparkes til side, fordi det ikke kan defineres klart, men til gengæld har man et meget pragmatisk værktøj, og når man står bedside og skal vurdere bevidsthed, er det jo rart, at man ikke behøver at trække tråde tilbage til oplysningstiden.
Teasdale & Jennetts artikel er i øvrigt blot 3 sider lang og en stor fornøjelse at læse: Der er små svirp til komalitteraturen på daværende tidspunkt, der er velskrevne overvejelser om pragmatisme overfor grundighed og om forholdet mellem yngre og ældre kollegaer. Den er desværre publiceret i Lancet, bag pay-wall og ganske svær at opstøve.
Hvad er Glasgow Coma Scale (GCS)?
Glasgow Coma Scale (GCS) vurderer bevidsthed på tre parametre: Øjenåbning, verbalt respons og motorisk respons.
| Parameter | Uddybning | Point | |
| Øjenåbning, patienten… | |||
| … har spontant åbne øjne | Spontant åbne øjne er en indikation af, at vågenhedscentrene i hjernestammen fungerer. | 4 | |
| … åbner øjnene ved tiltale | Det er ligegyldigt, om man siger “åbn øjnene”, eller råber af patienten, så længe øjnene åbner, får man 3 point. | 3 | |
| … åbner øjnene ved smertepåvirkning | Tryk perifert, fx på neglelejet, når man trykker fx supraorbitalt kan grimasseren mistolkes som øjenåbning. | 2 | |
| … åbner ikke øjnene | 1 | ||
| Verbalt respons, patienten er… | |||
| … orienteret | Patienten er orienteret i tid, sted og egne data. Fem point i verbalt respons er fuldstændigt overensstemmende med at skrive i journalen “orienteret x3.” | 5 | |
| …desorienteret | Man kan tale med patienten, og patienten kan fastholdes i samtale, men patienten er (varierende grader af) desorienteret og forvirret. | 4 | |
| … usammenhængende | Patienten kan udtrykke forståelige ord, men de er meningsløse, og man kan ikke have en samtale med patienten. | 3 | |
| … uforståelig | Patienten siger uforståelige lyde, kan ikke udtrykke ord | 2 | |
| … tavs | 2 | ||
| Motorisk respons, patienten… | |||
| … adlyder opfordringer | Siger man “klem min hånd”, så klemmer patienten hånden. | 6 | |
| … lokaliserer smerte | Trykker man på neglelejet og bevæger patienten i albueleddet, fortsætter man med fx sternummassage, og lokaliserer patienten smerten, scorer man 5 point. | 5 | |
| … flekterer ved smerte | Trykker man på neglelejet og trækker patienten sig fra smerten, men uden for eksempel at kunne lokalisere sternummassage, scorer man fire point. | 4 | |
| … flekterer unormalt ved smerte | En unormal fleksion med adduktion over skulderen og supination af underarmen og fleksion af håndleddet som reaktion på supraorbitalt tryk. | 3 | |
| … ekstenderer ved smerte | Adduktion og intern rotation af skulderen, pronation af underarmen og ekstension af håndleddet som reaktion på supraorbitalt tryk. | 2 | |
| … bevæger sig ikke | 1 | ||
Den oprindelige Glasgow Coma Scale var en ordinalskala uden pointgivning. Nu hvor der tildeles point, kan patienten score ikke mindre end 3 point og ikke mere end 15 point. En helt vågen, og i medicinen bevidst, patient scorer 15 point, mens en komatøs patient scorer 3 point.
Man kan med fordel, og i overensstemmelse med GCS’ oprindelige tanke, notere patientens score. En fuldt bevidst patient scorer således E4V5M6 (eye opening 4 point, verbalt respons 5 point, motorisk respons 6 point), mens en patient, der for eksempel laver naturlige afværgebevægelser ved smerte, åbner øjnene ved smerte og mumler uforståelige lyde scorer GCS 9 (E2V2M5).
Hvorfor måle bevidsthedsniveau med Glasgow Coma Scale (GCS)?
Den oprindelige Teasdale & Jennett-artikel fra 1974 præsenterer ikke Glasgow Coma Scale helt som den er i dag, blandt andet var den ikke kvantificeret endnu. Men principperne bag GCS dengang er de samme som i dag.
Bevidsthedspåvirkning, skriver Teasdale & Jennett er et udtryk for overordnet hjernedysfunktion. Mange tilstande kan give bevidsthedspåvirkning, og rationalet bag Glasgow Coma Scale er, at når man står i en situation, hvor man ikke kan være sikker på årsagen til bevidsthedspåvirkning, er det en idé med, som Teasdale & Jennett skriver: “a generally applicable scheme of assessment“.
Problemet i 1974 var, ifølge Teasdale & Jennett, var, at for hver publikation, der beskrev komatøse patienter, var der et nyt scoringssystem, og de scoringssystemer var for svære at anvende og for svære at replikere, i særdeleshed, når uerfarent personale skulle bruge det.
Reliabilitet af Glasgow Coma Scale (GCS)
I den oprindelige 1974-artikel skriver Teasdale & Jennett, at der var en høj grad af konsistens i vurderingen af patienters bevidsthed, når GCS blev anvendt af flere forskellige faggrupper, både læger og sygeplejersker. De fremlægger imidlertid ikke nogle tal som bevis for påstand, men fordi GCS er så bredt anvendt, er vi heldigvis begavet med mange studier og derfor selvfølgelig også metaanalyser. Reith et al. (2015) er sådan en metaanalyse. Et af problemerne med reliabilitetsstudier af GCS er, at der anvendes forskellige reliabilitetsmål, og at studierne er af svingende kvalitet. Der er grundlæggende kun publiceret studier af interobserverreliabitet og ikke af intra-observerreliabilitet.
I studier af god kvalitet, 7 i alt, hvor der rapporteres i alt 81 Cohen’s kappa-værdier, var omtrent 80 % af værdierne over 0,7; som en rimeligt arbitræt indikation på ret god reliabilitet. Andelen af kappa-værdier over 0,7 for sumscoren var lidt lavere, hvilket ikke er overraskende – des flere værdier med ikke-perfekt reliabilitet man fører ind i en kappa-beregning, des lavere bliver kappa uværgerligt, fordi der jo så er flere kilder til interobserver uenighed.
Enkelte gode studier (et ICU-studie, et ED-studie og et stroke unit-studie) publicerede også korrelationer imellem scoringer af de enkelte kategorier, og fandt virkelig gode korrelationskoefficienter; >0,85; både for de enkelte kategorier og også når man kiggede på sumscoren.
Helt generelt er reliabiliteten af GCS god, når man kigger på studier af god (og udmærket!) metodisk kvalitet, mens reliabiliteten er mere dodgy, når man også inkluderer studier af lavere metodisk kvalitet. Sumscoren er mindre reliabel end de enkelte parametres selvstændige score.
Når man læser Reith et al. kan man godt undre sig lidt over LITFL’s artikel om GCS, hvor de skriver, at der er dårlig interobserverreliabilitet.
Kritik af Glasgow Coma Scale (GCS)
Når man stikker snuden frem, risikerer man at få et rap over den, og således også med GCS. Flere kritikpunkter er fremført, og både Sternbach (2000) og Nickson (2019) giver udmærkede opsummeringer, som jeg her viderebringer et udvalg af without further ado:
- Teasdale & Jennett påstår, at øjenåbning er en god indikator for arousal/årvågenhed og derfor hjernestammeaktivitet. Men er det faktisk det? Og skulle man ikke lave flere test for hjernestammeaktivitet? Der er flere forslag til supplerende test, fx Clinical Neurologic Assessment Tool, Maryland Coma Scale, 100-point head injury scale, Glasgow-Liege Scale. Sidstnævnte inkorporerer flere hjernestammereflekser, herunder fx pupilreaktion for lys. (Sternbach, Nickson)
- GCS er ikke-reliabel i vurderingen af bevidsthedsniveau hos patienter med intermediært påvirket bevidsthed (GCS 9-12) og har svært ved at give prognostisk information her også. (Sternbach, Nickson)
- GCS favoriserer motorresponset over verbal og øjenrespons. (Sternbach, Nickson)
- Det er svært at vurdere motorresponsets grad 3-5. Det vil sige, at det er svært at vurdere, om der er tale om et normalt fleksionsrespons, et unormalt fleksionsrespons eller et absolut unormalt ektensionsrespons. (Nickson)
- Vurderingen af motorresponset er besværet i patienter med unilaterale udfald. Teasdale & Jennett er opmærksomme på det og skriver, at man må bruge patientens bedste side. En ikke-bevidsthedspåvirket patient med højresidigt stroke, skal GCS-scores efter hvordan ipsilaterale ekstremiteter bruges. (Nickson)
- Nickson skriver, at GCS er designet til brug på neurokirurgisk sengeafsnit, hvilket nok er rigtigt givet at de oprindelige forfattere var neurokirurger. Jeg tror, at Teasdale & Jennett vil være uenige i, at GCS ikke kan bruges andre steder, for det er jo netop et “generally applicable scheme“. Nicksom bemærker i forlængelse heraf også, at GCS ofte bruges i toksikologien, hvor det ikke er valideret.
- GCS er noget besværligt at bruge hos intuberede patienter, fordi de har noget besvær med at tale. (Sternbach)
- Simplere scoringssystemer, fx AVPU, er ligeså gode hvad angår reliabilitet og validitet. GCS er ikke testet op imod en ustruktureret klinisk vurdering (Nickson)
Kilder
Van Gulick, Robert, Consciousness, The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Winter 2022 Edition), Edward N. Zalta & Uri Nodelman (eds.)
Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet. 1974 Jul 13;2(7872):81-4. doi: 10.1016/s0140-6736(74)91639-0. PMID: 4136544. (Som med meget andet Lancet desværre bag pay-wall)
Sternbach GL. The Glasgow coma scale. J Emerg Med. 2000 Jul;19(1):67-71. doi: 10.1016/s0736-4679(00)00182-7. PMID: 10863122.
Reith FC, Van den Brande R, Synnot A, Gruen R, Maas AI. The reliability of the Glasgow Coma Scale: a systematic review. Intensive Care Med. 2016 Jan;42(1):3-15. doi: 10.1007/s00134-015-4124-3. Epub 2015 Nov 12. PMID: 26564211.
Nickson C (2019). Glasgow Coma Scale (GCS). På LITFL.com. Tilgået d. 4/9-2024.