Hjem » Neurologisk patofysiologi » Wernickes encephalopati
Wernickes encephalopati
Det følgende handler om Wernickes encephalopati, som er en konsekvens af mangel på vitamin B1 eller tiamin. Tiamin indeholder en svovlgrupper (thio-) og indeholder en -amingruppe, der er en del af årsagen til ordet vitamin (-amin). Deraf tiamin.
Det er det her molekyle, vi taler om:
Indholdet i det følgende er:
- Hvad er B-vitaminer?
- Tiamins farmakokinetik og tiaminhomøostasen
- Tiaminmangel: Beriberi og patofysiologi
- Årsager til Wernickes encephalopati
- Symptomer på Wernickes encephalopati
- Behandling af Wernickes encephalopati
Hvad er B-vitaminer?
Det følgende bygger på et hyppigt citeret review af Kennedy (2016), som primært handler om vitamin B og hjernen. Jeg har selv sat pris på at læse det, men fordi jeg nu læner mig så meget op af det, må Kennedys fulde disclosure nærmest også gengives her: Reviewet blev skrevet i tid frikøbt af et multivitaminproducerende firma, der et joint venture imellem det amerikanske superkonglomerat Procter & Gamble og den israelske generikaproducent Teva. Jeg har, i modsætning til Kennedy, ikke modtaget en eneste frikøbskrone for at skrive nedenstående.
Der er 8 B-vitaminer, og de er fælles navngivet, fordi de er vandopløselige, og fordi de alle spiller en afgørende rolle som co-enzymer intracellulært. De har både tal og navne.
| Forkortelse | Navn |
| B1 | Tiamin |
| B2 | Riboflavin |
| B3 | Niacin |
| B5 | Pantotensyre |
| B6 | Pyridoxal/pyridoxamin/pyridoxin |
| B7 | Biotin |
| B9 | Folsyre |
| B12 | Cobalamin |
B-vitaminer fungerer som co-enzymer, det vil sige de binder til apoenzymer og danner det færdige enzym, som herefter kan varetage dets funktion. Det fører for alt for vidt at forestille sig, at man kan gennemgå det hele, så her blot et par eksempler fra Kennedy: Vitamin B6 (pyridoxal) er cofaktor i 140 allerstedsnærværende enzymer, der er relateret til aminosyremetabolismen. Vitamin B5 (pantotensyre) er en del af coenzym A, der er fuldstændigt central i flere livsnødvendige cellulære processer. Nogle vitaminer kan også fungere som forløbere til metaboliske substrater. For eksempel kan coenzym A acetyleres til acetyl-coenzym A, der dannes i mitokondriet og er primære substrat for citratcyklus.
Citratcyklus, herunder substratmetabolismen og de anaplerotiske pathways, er fuldstændigt afhængig af nærmest hele paletten af B-vitaminer: tiamin, riboflavin, niacin, pantotensyre, biotin, cobalamin. Udover at citratcyklus producerer substrater til elektrontransportkæden, producerer den også substrater til flere anabole cellulære processer.
Vitamin B1 er coenzym i pentose-fosfat pathway, der producerer:
- NADPH, som indgår i fedtsyresyntesen
- Ribose-5-fosfat, der er en precursor for nukleinsyresyntesen
- Erythrose-4-fosfat, der er en precursor for syntesen af aromatiske aminosyrer (herunder dopamin, adrenalin, noradrenalin, melanin og serotonin)
Tiamin: Farmakinetik og homøostase
Tiaminforbruget er direkte proportionelt med kalorie- og kulhydratindtaget, og man behøver 0,5 mg tiamin pr 1000 kilokalorier, man indtager. Normalt omtrent 1,4 mg per dag. Tiamin er vandopløseligt og kroppen har kun lagre til op til 18 dage. Hvis man antager steady-state med 1,4 mg indtag pr. dag svarer det til en lagerkapacitet på 25 mg.
Tiamin absorberes i duodenum i en aktiv rate-limited proces, der er afhængig af, at enterocytterne er velfungerende. Hos raske betyder det, at man kan transportere omtrent 4,5 mg over duodenalepitelet pr. dag. Men både tiamindeficiens og alkoholisme i sig selv sænker absorptionen.
Tiamin transporteres over blod-hjerne-barrieren ved både aktiv og passiv transport, og en høj plasma-CNS-gradient sikrer derfor transport til hjernen.
Tiaminmangel: Beriberi og patofysiologi
Tiaminmangel giver beriberi, der er sinhalesisk for stor svaghed. Sinhalesisk er hovedsproget i Sri Lanka, og beri betyder svaghed, så fordoblingen, beriberi giver altså en stor svaghed.
Beriberi findes i to kliniske udtryksformer, den våde beriberi med primært kardiovaskulære forandringer, grundlæggende et hjertesvigt, og den tørre beriberi med primært neurologiske forandringer, som vi i Vesten kender som Wernickes encephalopati med dertilhørende risiko for Korsakoffs psykose.
Ved tiaminmangel sker der relativt hurtigt gennemgribende forandringer i centralnervesystemet. Allerede efter 4 dage falder aktiviteten af α-keto-glutarat i citratcyklus i astrocytter – energiproduktionen begynder at halte – hvilket fører til cytotoksisk ødem. Efter omtrent en uge begynder aktiviteten i pentose-fosfat-pathway også at lide og der opstår endoteldysfunktion, og ødemet forværret, mens blod-hjerne-barrieren også begunder at lide, fordi den er afhængig af velfungerende astrocytter.
Efter omtrent 14 dage begynder der er at ske irreversibel skade på grund af DNA-skade i neuroner, laktatophobning med dertilhørende intracellulær laktatacidose og deraf følgende neuronal nekrose.
Årsager til Wernickes encephalopati
Der er flere årsager til Wernickes encephalopati:
- Kronisk alkoholmisbrug med dertilhørende fejlernæring. En almindelig pilsner indeholder 506 kJ energi, men 0 mg tiamin.
- Diæt primært bestående af polerede ris.
- Andre tilstande med fejl- og underernæring.
- Stort kulhydratindtag ved lave tiaminlagre.
- Tilstande med recidiverende opkastning eller kronisk diarré (fx Crohn, pankreatitis, hyperemesis gravidarum og hos babyer pylorusstenose)
- En del enzymer, der er tiaminafhængige, er også afhængige af magnesium. Magnesiumdepletion er heller ikke helt unormalt hos patienter med tiamindepletion, så har man patienter, der ikke reagerer på tiamininfusioner, kan man overveje, om de i virkeligheden ikke også mangler magnesium.
- Gastrointestinale kirurgiske tilstande, herunder følger efter gastrektomi, gastric bypass, intragastrisk ballonanlæggelse. Også mavesår og ventrikel- og coloncancer.
- Flere hæmatologiske cancere.
- Andre systemiske sygdomme: Kronisk nyresygdom, kroniske febrile infektionssygdomme, thyrotoksikose.
Symptomer på Wernickes encephalopati
Wernickes encephalopati er akut opstået og typisk efter stor og relativt kortvarig tiamindeficiens (fx i tilfælde hvor ens energiindtag i flere uger udelukkende har bestået af alkohol). Patienten er typisk mental forandret med påvirkning af bevidstheden gående fra forvirring og over koma til død. Et stort mindretal af patienterne har øjenforandringer, herunder nystagmus og øjenmuskelparese, og ligeledes er et stort mindretal trunkusataksiske.
Flere andre mulige symptomer kan følge med: Symptomer på våd beriberi med kardiovaskulære forandringer, epilepsi, termperaturforhøjelse (pga. thalamisk patologis).
Overlever man Wernickes, er der virkelig stor risiko for at udvikle Korsakoffs syndrom med hukommelsessvigt af særligt arbejdshukommelsen, man er ofte desorienteret i tid, apatisk og kan også være konfabulerende.
Behandling af Wernickes encephalopati med tiamin
Problemet er tiamindeficiens, og på grund af den manglende intestinale absorption og på grund af behovet for høje plasma:CNS-gradienter, gives høje doser intravenøs tiamin. Thomson et al. anbefaler 3-5 dages intravenøs behandling.
Giver man iv glukose til hypoglykæmiske patienter, der også er tiamindeficiente, kan det udløse Wernickes encephalopati, og i så fald skal man lægge ud med i.v. tiamin.
Kilder
Sechi G, Serra A. Wernicke’s encephalopathy: new clinical settings and recent advances in diagnosis and management. Lancet Neurol. 2007 May;6(5):442-55. doi: 10.1016/S1474-4422(07)70104-7. PMID: 17434099. (Et rigtig fint review)
Kennedy DO. B Vitamins and the Brain: Mechanisms, Dose and Efficacy–A Review. Nutrients. 2016 Jan 27;8(2):68. doi: 10.3390/nu8020068. PMID: 26828517; PMCID: PMC4772032.
Day E, Bentham PW, Callaghan R, Kuruvilla T, George S. Thiamine for prevention and treatment of Wernicke-Korsakoff Syndrome in people who abuse alcohol. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 1;2013(7):CD004033. doi: 10.1002/14651858.CD004033.pub3. PMID: 23818100; PMCID: PMC7163251. (Cochrane review studier af tiamin ved Wernickes)
Thomson AD, Cook CC, Touquet R, Henry JA; Royal College of Physicians, London. The Royal College of Physicians report on alcohol: guidelines for managing Wernicke’s encephalopathy in the accident and Emergency Department. Alcohol Alcohol. 2002 Nov-Dec;37(6):513-21. doi: 10.1093/alcalc/37.6.513. Erratum in: Alcohol Alcohol. 2003 May-Jun;38(3):291. PMID: 12414541. (Guidelines fra England, opstillet mest som Q&A’s)