Hjem » Hepato-gastro-enterologisk patofysiologi » Akut dekompenseret cirrose

Akut dekompenseret cirrose

af Anders Kaack, d. 10. februar 2024. Senest opdateret d. 8. september 2025

Det følgende handler om det kliniske forløb for patienter, der har levercirrose. Cirrose er en temmelig omfattende sygdom med symptomer fra flere organsystemer, og måske er du mere interesseret i at starte fra starten.

Det følgende handler om de problemer, der opstår i levercirrosens naturhistorie, nemlig udvikling fra kompensation til dekompensation, og hvilke patofysiologiske mekanismer, der driver den udvikling. Det følgende bygger primært på et rigtig godt review i Journal of Hepatology af Arroyo et al. (2020), som jeg kun kan anbefale, hvis du vil gå mere grundigt til værks. 13 sider, velstruktureret og velskrevet. Nedenfor skal det handle om:

  • Cirrose, kompenseret cirrose, dekompenseret cirrose
  • Prognosen ved dekompenseret cirrose
  • Patofysiologiske mekanismer bag akut dekompensation
  • Systemisk inflammation som årsag til dekompensation

Hvad er cirrose, kompenseret cirrose og dekompenseret cirrose?

Cirrose er helt grundlæggende en patologisk diagnose. Ved fund af forstyrret leverarkitektur og regenerationsnoduli, kan man stille diagnosen med sikkerhed. I mange tilfælde er en relevant anamnese, leverbiokemi og radiologisk fund imidlertid også tilstrækkeligt.

Det betyder også, at diagnosen cirrose principielt ikke siger noget om de symptomer og kliniske fund hos patienten med cirrose. Det er klart, at årsagen til den biopsi, der verificerede diagnosen, formentlig er kommet på baggrund af symptomer, men man kunne jo godt forestille sig et hypotetisk forsøg, hvor man biopterede 1000 tilfældige asymptomatiske patienter med mistænkt non-alkoholisk steatohepatitis, og hvor man ganske givet ville finde nogle tilfælde af cirrose.

Kompenseret cirrose betegner den tilstand, hvor der er påvist cirrose, men hvor den kliniske tilstand er stabil. Patienten kan principielt leve mange år med cirrose og kan principielt ikke mærke meget til sin cirrose.

Dekompenseret cirrose betegner den tilstand, hvor der er påvist cirrose, men hvor den kliniske tilstand er ustabil. Der er tre kliniske tilstand, der hver for sig er diagnostisk for inkompensation:

  • Ascites
  • Hepatisk encephalopati
  • Gastrointestinal blødning

.

Det betyder også, at man ikke af ændringer i Child-Pugh-scoren med sikkerhed kan sige, om en patient er ved at dekompensere eller ej. En patient kan skride med hensyn til Child-Pugh-score, fx fra A5 til B7 på grund af påvirket leverbiokemi, men fortsat ikke have tegn til ascites eller encephalopati. Gastrointestinale blødning indgår heller ikke i Child-Pugh-scoren. Omvendt kan man sige, at det er temmelig svært at være i Child-Pugh kategori C uden samtidig at have ascites eller encephalopati.

 

Prognose ved dekompenseret cirrose

Udover at dekompensation er forbundet med trælse kliniske problemer, er dekompensation også forbundet med en betragteligt forværret prognose. Se for eksempel de her tal fra Christensen et al. (1984), der betragter overlevelse afhængigt af Child-Pugh-score (jeg har selv aflæst overlevelseskurverne i figur 7):
Child Pugh-score Median overlevelse
Child Pugh A5-7 4 år og 3 måneder
Child-Pugh B8-10 2 år og 3 måneder
Child-Pugh ≥C11 10 måneder
Eller her for eksempel fra Ginés et al. (1987), der i deres figur 2 sammenligner sandsynligheden for at overleve i en kohorte af cirrosepatienter, der aldrig havde haft dekompensation. Den ene gruppe indeholdt alle patienter og Ginés et al. rapporterer deres overlevelse fra diagnosetidspunktet. Den anden gruppe indholdt alle de patienter, der dekompenserede i forløbet og her rapporterer man overlevelsen fra første tilfælde af dekompensation (også her har jeg selv aflæst kurverne).
Patientgruppe Median overlevelse
Overlevelse for alle patienter fra diagnosetidspunktet (n=293) 7 år og 6 måneder
Overlevelse for patienter efter første tilfælde af dekompensation (n=121) 1 år og 8 måneder
Dekompenseret cirrose er altså en alvorlig tilstand med en prognose sammenlignelig med prognosen hos flere maligne sygdomme i deres naturhistorie.

Patofysiologiske mekanismer bag akut dekompensation

Traditionelt har man betragtet de tre kliniske tegn på dekompensation med hvert sit prisme:

  • Ascites
    • Herom er der skrevet væsentligt mere andetsteds. En kort rekapitation:
    • Den cirrotiske omdannelse af leveren betyder, at der udvikles portal hypertension på grund af øget modstand i de intrahepatiske blodkar. Hvis man betragter Starlings-filtrationsligning, svarer det til en stigning i det hydrostatiske tryk i kapillærerne, hvilket betyder en øget udfiltration af væske til intersticiet, som herefter kan løbe ud i peritoneum.
    • Samtidig sker der en dysregulering af det intrahepatiske blodflow, sådan at en fin balance mellem vasodilatorer, fx nitrogenoxid, og vasokonstriktorer, fx angiotensin-2, forskubbes i retning af splanknisk vasodilatation, hvilket sænker den totale perifere modstand og aktiverer RAAS-, sympaticus- og ADH-aktiviteten, hvilket giver renal væskeretention, overhydrering og yderligere forværring af ascitesproduktionen.
  • Hepatisk encefalopati
    • Om det er der også skrevet mere andetsted.
    • En af leverens centrale funktion er at cleare den almindelige metabolismens produktion af ammonium, dels ved protein- og nukleotidkatabolismen, dels som følge af bakteriel produktion.
    • Ved leversvigt ophobes ammonium. Ved fysiologisk pH findes ammonium primært som sådan, men også i et vist omfang som ammoniak. Ammoniak er upolært og krydser frit blod-hjerne-barrieren, mens ammonium i et vist omfang transporteres via K-transportere over blod-hjerne-barrieren.
    • Ammonium ophobes i astrocytter, indbygges her i glutamat, så der dannes glutamin, der desværre er osmotisk aktivt og derfor giver cerebralt ødem.
  • Øvre gastrointestinal blødning
    • Når portalvenetrykket stiger, finder det venøse blod fra det splankniske kredsløb lettere veje til højre atrium. Et portosystemisk shunt. Normalt dræneres den nederste tredjedel af øsofagus’ vener via v. gastrica sin til v. portae, så når trykket i sidstnævnte stiger, stiger trykket korresponderende i venerne i øsofagus’ nedre tredjedel. De poser ud, bliver varikøse og kan sprænge og bløde.
    • Incidentally kan trykket i det splankniske venegebet, herunder nederste tredjedel af øsofagus sænkes med terlipressin.

Systemisk inflammation som årsag til dekompensation

Det traditionelle billede af tre fra hinanden adskilte billeder er udfordret af, at patienter med dekompenseret cirrose er inflammeret.

  • Det er velkendt, at der ved dekompensation er en stor bakteriel translokation fra tarmslimhinden til det systemiske kredsløb. Det korresponderer med meget varierende niveauer af det proinflammatoriske IL-6 hos nogle patienter med dekompensering, og patienter der indlægges med dekompensation har meget sjældent normale IL-6-værdier, mens et stort flertal af kompenserede patienter kan præstere normale inflammationsmarkører.
  • Systemisk inflammation øger produktionen af nitrogenoxid i det splankniske kredsløb og derigennem kan det øge produktionen af systemiske vasokonstriktorer, hvilket dels forværrer organperfusionen (og kan give hepatorenalt syndrom), dels øger væskeretentionen
  • Systemisk inflammation kan aktivere immunceller og give vævsskade.
  • Systemiske inflammation kan aktivere det innate immunsystem, øge deres metaboliske forbrug, så at sige shunte metabolitter til de innate immunceller, og derigennem muligvis derigennem give organdysfunktion.
  • Systemisk inflammation er forbundet med en øget hepatisk produktion af akut fase-reaktanter. Som en form for spareøvelse, sænkes produktionen af albumin og transferrin, de negative akutfasereaktanter. Samtidig inhiberes leverens øvrige enzymatiske processer, for eksempel omdannelsen af bilirubin til galdeopløseligt konjungeret bilirubin.

.

Ovenstående er et selektivt udvalg af argumenter fra Arroyo et al. (2020) og peger altså på, ikke at systemisk inflammation er en konkurrerende årsag til dekompensation, men det initierende led i dekompensation hos patienter med cirrose.

Kilder

Arroyo V, Angeli P, Moreau R, Jalan R, Clària J, Trebicka J, Fernández J, Gustot T, Caraceni P, Bernardi M; investigators from the EASL-CLIF Consortium, Grifols Chair and European Foundation for the Study of Chronic Liver Failure (EF-Clif). The systemic inflammation hypothesis: Towards a new paradigm of acute decompensation and multiorgan failure in cirrhosis. J Hepatol. 2021 Mar;74(3):670-685. doi: 10.1016/j.jhep.2020.11.048. Epub 2020 Dec 7. PMID: 33301825.

Ginés P, Quintero E, Arroyo V, Terés J, Bruguera M, Rimola A, Caballería J, Rodés J, Rozman C. Compensated cirrhosis: natural history and prognostic factors. Hepatology. 1987 Jan-Feb;7(1):122-8. doi: 10.1002/hep.1840070124. PMID: 3804191.

Christensen E, Schlichting P, Fauerholdt L, Gluud C, Andersen PK, Juhl E, Poulsen H, Tygstrup N. Prognostic value of Child-Turcotte criteria in medically treated cirrhosis. Hepatology. 1984 May-Jun;4(3):430-5. doi: 10.1002/hep.1840040313. PMID: 6724511.