Hjem » Hepato-gastro-enterologisk patofysiologi » Vurdering af lever-galde-tal
Vurdering af lever-galde-tal
Gud forbyde, at man fik lyst til at lave en bred abdominal blodprøvescreening uden at have en god idé om, at patient havde en form for abdominalia. Den positive prædiktive værdi af en enkelt blodprøve i lyset af en lav prævalens er aldrig god.
Ikke desto mindre er det nemt at klikke boksen med “levertal” af under biokemiske bestillinger, og så hænger man jo på resultaterne.
Jeg gør mig ingen forestillinger om mit bedre kendskab til levertal, end selv den mindst trænede hepatolog, og jeg vil opfordre læseren til heller ikke at gøre sig de forestillinger. Vil man hellere læse for sig selv, kan man under kilder nedenfor finde et par gode artikler skrevet af langt mere vidende folk end undertegnede. En del af kilderne er gratis tilgængelige.
Leveren 101
En kort rekapitulation af leverens normalfysiologiske funktion er på sin plads. Leveren vejer 1,5 kg forsynes arterielt af a. hepatica, en ikke-så-fjern afgrening af aorta via truncus coeliacus, og af det portale venekredsløb, der løber fra mavetarmsystemet. Leverparenkymet består af talrige på tværsnit sekskantede lobuli, hvis primære celle er hepatocytter (eller på dansk: levercellen).
Leveren er velperfunderet, og fra de store tilførende kar fordeler blodet sig rundt i leverlobuli og har via fenestrerede kapillærer fyldt med specialiserede makrofager, Kuppfer-celler, nær kontakt til hepatocytterne. Fra leveren løber blodet via leverlobulis centralvener til vena cava inferior og videre i det systemiske kredsløb, mens produceret galde løber i galdecanaliculi til ductus hepatocus og videre til ductus choledochus, igennem pancreas og til duodenum.
Leveren har, i ikke-prioriteret og ikke-udtømmende rækkefølge og uden videre logisk konsistens, følgende funktioner:
- Leveren er metabolisk aktiv og spiller en afgørende rolle i den metaboliske homøostase, herunder i glukose-, protein- og lipidstofskitet.
- Leveren er et opbevaringsorgan for glukose gennem glykogen, for fedt, for de fedtopløselige vitaminer, for jern igennem ferritin.
- Leveren er syntetisk aktiv og spiller en afgørende rolle i syntesen af centrale proteiner som for eksempel, men slet ikke begrænset til: albumin, hæmostaseproteiner, komplement og lipoproteiner, C-reaktivt protein. Leveren syntetiserer også kolesteroler, lipider, IGF-1, er involveret i vitamin D-syntesen, trombopoeitin og angiotensinogen. Når du sulter laver leveren ketonstoffer i ketogenesen og glukose gennem glukoneogenesen.
- Leveren er afgiftende og clearer blodbanen for både endogene og eksogene giftstoffer, herunder ammonium, hæm og talrige medikamina.
- Leveren er ekskretorisk aktiv og udskiller en væsentlig del af afgiftede stoffer, herunder bilirubin.
Af ovenstående skulle det også gerne fremgå, hvorfor det i nogle kliniske tilfælde er nødvendigt at levertransplantere: Komplet leversvigt er komplet uforeneligt med liv.
Når man vurderer levergaldetal, er det grundlæggende de ovenstående funktioner og den ovenstående anatomi, man forsøger at vurdere.
Generelt om lever-galde-tal
Grundlæggende er tankegangen bag levergaldetal, at man vil vurdere:
- Hepatocellulær skade
- Kolestatisk skade
- Skade på leverfunktion
Levertal grupperer sig ofte, men ikke altid og sjældent klart, i en eller flere af disse grupper. En typisk biokemisk levertalspakke inkluderer ALAT, BF, bilirubin og albumin. Der er flere muligheder for at supplere, men grundlæggende er tankegangen, at:
- ALAT stiger ved hepatocellulær skade
- BF stiger ved kolestatisk skade
- Albumin falder ved leverfunktionsskade
- Bilirubin kan stige både ved leverfunktionsskade, ved hepatocellulær skade og ved kolestatisk skade.
Desværre, eller som den differentialdiagnostisk begejstrede hepatolog siger: heldigvis, er mønstret sjældent særligt klart, og der er ofte samtidige stigninger i én eller flere parametre. Og der er flere andre biokemiske test at lægge til.
Desværre, eller som den differentialdiagnostisk begejstrede mediciner siger: heldigvis, er de forskellige tests leverspecificitet begrænset. Bilirubin kan fx være forhøjet af grunde, der absolut intet har at gøre med leveren at gøre.
De næste tre korte afsnit handler om, hvordan de forskellige levertal med nogen rimelighed kan grupperes efter (lever)skadessted.
Her blot kort om biokemi ved hepatocellulær skade. Vil du læse mere, skal du ikke klikke længere end hertil.
ALAT er et centralt intracellulært enzym, der er katalyserer den reaktion, der gør, at alanin kan indtræde i citratcyklus. Ved hepatocellulærskade, slipper ALAT til blodbanen. Man kan supplere ALAT med ASAT.
LDH er et allestedsværende intracellulært enzym, der konverterer laktat til pyruvat. Dels er det biologisk allestedsværende og er også i vores med milliarder af år fjerne fætre bakterier, dels er det humancellulært allestedsværende. Det kan fraktioneres til isoenzymer, hvoraf et primært findes i leveren, men er generelt et ekstremt uspecifikt mål for celleskade. Hepatocellulær skade fører til forhøjede LDH-værdier.
En del af de mange trin i kroppens håndtering af bilirubin er afhængig af velfungerende hepatocytter, og bilirubin kan derfor også stige ved hepatocellulær skade.
Mere om de biokemiske parametre, der stiger ved hepatocellulær skade her.
Her blot kort om biokemi ved kolestatisk leverskade. For mere? Klik blot herhen.
Enzymet over dem alle er basisk fosfatase (BF), der imidlertid findes spredt i flere væv i kroppen. Gamma-glutamyltransferase (GGT) er mere levergaldespecifikt er et udmærket supplement.
Bilirubin stiger ved kolestatisk leverskade.
Mere om BF, GGT og kort om bilirubin her. For en lidt længere udredning om bilirubin, skal du ikke længere end her, og for differentialdiagnostik ved hyperbilirubinæmi, kan du se her.
Forskellige hepatisk funktion, forskellig biokemi. Husk igen, at leverspecificiteten er lav. Herunder blot kort om de enkelte, typiske parametre. For mere, klik denne vej.
- Biokemi, der vurderer syntetisk funktion
- Den centrale parameter for leverens proteinsyntetiske kapacitet er albumin, der imidlertid kan falde af flere andre årsager også. Meget prominent er selvfølgelig nyresygdom og det faktum, at albumin reagerer som en invers akutfasereaktant. I virkeligheden bør man nok afholde sig fra at bruge albumin som markør for syntesekapacitet medmindre man har patienter med cirrose.
- Hæmostaseparametrene PP og INR er afhængige af koagulationsfaktor II, VII og X, der produceres i leveren med vitamin K som co-faktor.
- Biokemi, der vurderer afgiftende og ekskretorisk funktion
- Ved svigtende leverfunktion, vil hepatocytternes evne til at optage, konjungere og secernere bilirubin også blive påvirket.
- Basalmetabolisme producerer toksisk store mængder nitrogenforbindelser dagligt, og de cleares i vid udstrækning i den hepatiske urea-cyklus. Ved leversvigt ophobes ammonium, som et tegn på svigt af leverens afgiftende funktion.
- Biokemi, der vurderer metabolisk funktion
- I en eller anden fjernt-fra-klinikken-virkelighed kan plasmaglukose betragtes som en markør for leverens metaboliske funktion. Her er tale om en exceptionelt leveruspecifik parameter.
Og de andre prøver...
- Hepatitisserologi. Hvis du overvejer viral hepatitis.
- Jernstatus. Hvis du overvejer hæmokromatose.
- Smooth Muscle Antibody (SMA). Hvis du overvejer autoimmun hepatitis.
- Alfa-1-antitrypsin. Hvis du overvejer alfa-1-antitrypsin-mangel.
Kilder
Kwo, Paul Y MD, FACG, FAASLD1; Cohen, Stanley M MD, FACG, FAASLD2; Lim, Joseph K MD, FACG, FAASLD3. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. American Journal of Gastroenterology: January 2017 – Volume 112 – Issue 1 – p 18-35. doi: 10.1038/ajg.2016.517
Friedman LS et al. (2022). Approach to the patient with abnormal liver biochemical and function tests. På UpToDate.com. Tilgået d. 26/8-2022.
Friedman LS et al. (2022). Liver biochemical tests that detect injury to hepatocytes. På UpToDate.com. Tilgået d. 26/8-2022.
Gerdes U et al. (2021). Levertal. På sundhed.dk/lægehåndbogen. Tilgået d. 29/4-2023.
Bethea ED & Pratt DS (2022). Ch 337 Evaluation of Liver Function. I Loscalzo et al. (red.) Harrison’s Principles of Internal Medicin pp. 2553-2557. McGraw-Hill.
Og selvfølgelig et hat tip til analysefortegnelsen for Region Midtjylland, som giver en hurtig og brugbar oversigt over alle ovennævnte prøver.