Hjem » Hepato-gastro-enterologisk patofysiologi » Levercirrose
Levercirrose
Det følgende handler om definition af levercirrose, levercirrosens mange ætiologier og to scoringssystemer til sværhedsgraden af levercirrose: Child-Pugh og Model of End-Stage Liver Disease.
Er du mere interesseret i patofysiologien bag symptomerne ved akut dekompenseret cirrose er her: hepatisk encefalopati, ascites og variceblødninger.
Definition af levercirrose
Levercirrose er en histopatologisk diagnose. Når en leverbiopsi har vist:
- Forstyrret lobulær arkitektur
- Dannelse af regenerative noduli
.
Så har man levercirrose. Her er en leverbiopsi fra en 64-årig kvinde med non-alkoholisk steatohepatitis og cirrose, courtesy of Virtual Pathology Leeds University.
Jeg er ikke patolog, så ovenstående markeringer står helt for egen uprofessionelle regning. Jeg formoder, at det markerede område A viser fibrotiske strøg imellem områder af hvad der ikke længere ligner en almindelig leverlobuli (B). Der er enkelte fedtvakuoler. Hvis du er patolog, må du gerne sende en mail og forklare, hvad der er på spil. WebPath hos University of Utah har denne meget pæne illustration, og det er en mand, der ved, hvad han taler om.
Levercirrosens ætiologi
Levercirrose kan betragtes som slutstadiet på en række kroniske leversygdomme. Mange veje fører til Rom, i Danmark er vejen brolagt med excessivt alkoholindtag.
| Alkoholbetinget levercirrose |
| Kronisk viral hepatitis B/C |
| Autoimmun hepatitis |
| Cirrose af galdetræet (primær biliær cirrose eller primær skleroserende cholangitis) |
Sjældne årsager til cirrose, herunder arvelige metaboliske sygdomme (Wilsons, galaktosæmi, hæmokromatose) og kryptogen cirrose. |
Child-Pugh score til vurdering af sværhedsgraden af cirrose
Til at vurdere sværhedsgraden ved ascites er go-to-scoringssystemet Child-Pugh-score. Oprindeligt blev den designet af en Child og Turcotte til at vurdere, om cirrosepatienter var kandidater til TIPS. Deres artikel, Surgery and portal hypertension, fra 1964 er virkelig velciteret (3339 citationer), men den er umuligt at opdrive, så om de 3339 citerende forfattere faktisk har læst den, står lidt hen i det uvisse.
Heldigvis er der skrevet meget om de indledende øvelser til det, der nu er Child-Pugh-scoren, og man kan med fordel orientere sig i Cholongitas et al. fra 2005, hvis man er interesseret. Det følgende bygger i høj grad på den.
Den oprindelige Child-Turcotte-score inddelte patienter i en kategori A, B og C på baggrund af fem variable: ascites, encephalopati, ernæringstilstand, bilirubin og albumin. Variablene blev angiveligt udvalgt, fordi Child & Turcotte havde erfaring for, at de var relevante. Senere udskiftede Pugh et al. ernæringstilstand med protrombintid og graderede alle fem variable fra 1-3 og brugte scoringssystemet til at vurdere egnethed til varicekirurgi.
Child-Pugh er altså et forsøg på at kvantificere problemerne forbundet med ascites og bruge denne kvantificering til at udtale sig om prognosen for patienter med cirrose:
- Hæmodynamisk forandringer (ascites)
- Nedsat hepatisk syntetiske funktion (bilirubin, albumin og INR)
- Nedsat hepatisk ekskretorisk funktion (encefalopati og bilirubin)
.
Det omsætter man konkret i Child-Pugh-scoren til:
| Encefalopati | 0 I-II III-IV | 1 point 2 point 3 point | Klinisk vurdering |
| Ascites | Ingen Let/moderat Spændt/tappet | 1 point 2 point 3 point | Klinisk vurdering |
| Bilirubin | < 34 μM 34-51 μM >51 μM | 1 point 2 point 3 point | Biokemisk vurdering |
| Albumin | > 35 g/L 28-35 g/L < 28 g/L | 1 point 2 point 3 point | Biokemisk vurdering |
| INR | < 1,7 1,7-2,2 > 2,2 | 1 point 2 point 3 point | Biokemisk vurdering |
Hvis man scorer 5-6 point tilhører man Child-Turcotte gruppe A, 7-9 point tilhører man gruppe B og 10 point eller derover tilhører man gruppe C.
Det kan ikke lade sig gøre at have en Child-Pugh score under 5, og hvis man har en Child-Pugh på 5, kalder man det A5, hvis man omvendt har spændt ascites, bilirubin-forhøjelse er moderat hypoalbuminæmi scorer man 9 point og bliver så til B9.
Christensen et al. (1984) er et forsøg på at kvantificere, hvad de enkelte Child-Pugh-kategorier, og i 1984 hed det rettelig Child-Turcotte, kan oversættes til i leveår, sådan at patienter med en score på 5 havde en median overlevelse på 6,4 år; patienter med en score på 12 eller højere en median overlevelse på 2 måneder.
Kritik af Child-Pugh-score
Som det fremgik af ovenstående er Child-Pugh-score et historisk misk-mask på højde med QWERTY-keyboard-layoutet, og det har ledt til en del kritik. Det følgende er et sammensurium af Cholongitas et al. og Kamath et al. og undertegnedes egne overvejelser:
- Det er ulogisk at have et kontinuert scoringssystem, der starter på 5 og slutter på 15. Hvorfor scorer man ikke 0 til 2 point?
- Encefalopati og ascites er kliniske vurderinger og er underlagt inter-observerer variabilitet, og tager ikke højde for, at de billeddiagnostiske undersøgelser er blevet meget bedre og meget lettere tilgængelige siden 1960’erne. Hvordan scorer man fx et radiologisk ascitesfund, som ikke har en korresponderende klinik?
- Bilirubin på 52 giver 2 point, mens komplet invaliderende encefalopati også giver 2 point, men formentlig er grad IV encefalopati en dårligere prognostisk markør end (trods alt moderat) hyperbilirubinæmi.
- Hvordan scorer man ascites, hvis man udelukkende undgår ascites, fordi man er i behandling med diuretika? Og hvordan scorer man encephalopati, hvis man er behandlet med lactulose?
- Opdelingen af de biokemiske variable er meget grov. Der er ikke rum til, at en patient med bilirubin på 200 er meget mere syg end en patient med bilirubin på 52. Taber man voldsomme mængder albumin i sin ascitesvæske og præsterer en serumværdi på fx 19, burde man så ikke være scoret dårligere end en patient, der har albumin på 28?
- Hvad er albumin en indikator for? Systemisk inflammation, som også er et problem hos cirrosepatienter, for leverens nedsatte syntetiske kapacitet, eller er det en surrogatmarkør for ascitesproduktion?
- Hvis man har ascites eller encephalopati er man definitorisk inkompenseret, så hvorfor ikke medtage variceblødninger i sit scoringssystem?
- Hvor er kreatinin? Nyrefunktion er en vigtig prognostisk markør ved levercirrose.
- Tilsyneladende er Child-Pugh-scoren ikke formelt statistisk evalueret – en statistiker må gerne byde ind med, hvad det faktisk kunne betyde? Faktoranalyse af indgående variable?
- Den er velkendt at alle internmedicinere og organkirurger i hele verden.
- Den scorer relevante kliniske problemer forbundet med kronisk leversvigt
- Den er nem og meget hurtig at bruge.
MELD (model of end-stage liver disease) til vurdering af sværhedsgraden af cirrose.
På grund af problemerne med Child-Pugh har man forsøgt sig med andre scoringssystemer til vurdering af sværhedsgraden af cirrose.
Model of End-Stage Liver Disease er et forsøg på det og er også et forsøg på at lave et scoringssystem, der kan bruges til at prioritere i transplantationskøen uden at bruge for subjektive variable. Kanath et al., der udvikler modeller, siger at den med god tilnærmelse kan forudsige dødeligheden for forskellige typer af patienter med cirrose, herunder en selekteret gruppe af hospitaliserede patienter, en gruppe ambulante patienter med primær biliær cirrose og en gruppe med hepatitis-induceret cirrose.
Rent praktisk er det en simpel ligning:
MELD-score = 3,8 * ln[(bilirubin (mg/dL)] + 11,2 * ln(INR) + 9,57 * ln[(kreatinin (mg/dL)] + 6.4 * (ætiologi: 0 hvis kolestatisk eller alkoholisk, 1 hvis anden)
I Kanath et al. var andelen af patienter, der var døde indenfor 3 måneder i gruppen af hospitaliserede patienter med en MELD-score på mellem 20-29 fx på 76 %, mens det samme kun gjaldt for 4 % af de patienter med en score på < 9.
Jeg er ikke hepatolog og skal ikke afgøre, hvilket scoringssystem, der er bedst – og i særdeles ikke hvilket system, der er bedst til hvilket formål. Man kan sige, at de indgående variable er langt mindre afhængige af de øjne der ser og i langt højere grad beror på parakliniske fund. Det er til gengæld væsentligt mere bøvlet af bruge i den daglige klinik.
Kilder
Cholongitas E, Papatheodoridis GV, Vangeli M, Terreni N, Patch D, Burroughs AK. Systematic review: The model for end-stage liver disease–should it replace Child-Pugh’s classification for assessing prognosis in cirrhosis? Aliment Pharmacol Ther. 2005 Dec;22(11-12):1079-89. doi: 10.1111/j.1365-2036.2005.02691.x. PMID: 16305721.
Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, Kremers W, Therneau TM, Kosberg CL, D’Amico G, Dickson ER, Kim WR. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology. 2001 Feb;33(2):464-70. doi: 10.1053/jhep.2001.22172. PMID: 11172350.
Christensen E, Schlichting P, Fauerholdt L, Gluud C, Andersen PK, Juhl E, Poulsen H, Tygstrup N. Prognostic value of Child-Turcotte criteria in medically treated cirrhosis. Hepatology. 1984 May-Jun;4(3):430-5. doi: 10.1002/hep.1840040313. PMID: 6724511.