Hjem » Hepato-gastro-enterologisk patofysiologi » Terlipressin til øvre gastrointestinal blødning

Terlipressin til øvre gastrointestinal blødning

af Anders Kaack, d. 13. januar 2023. Senest opdateret d. 8. september 2025

Engang i 70’erne blev der i Gastroenterology udgivet en artikel, der handlede om vasopressin til øvre gastrointestinale blødninger. De to indledende sætninger fortjener at blive citeret her:

“Massive gastrointestinal hemorrhage is one of the most formidable and frustrating emergencies in medicine. Nonsurgical therapy is often ineffective and undependable.” (Conn et al., 1975).

Ind på scenen træder imidlertid vasopressin og dets analoge terlipressin, hvorom dette handler.

Kort om vasopressin

Vasopressin er, som det ret klart fremgår af navnet, en vasopressor. Vasopressor-funktionen, og den der udnyttes ved behandling af øvre gastrointestinale blødninger, skyldes vasopressins affinitet for vasopressin-receptor 1, der findes bredt i karrenes glatte muskulatur. Stimulering af V1-receptoren giver (blandt andet) perifer vasokonstriktion formidlet af en G-protein-medieret stigning i intracellulære calciumniveauer.

Mere om vasopressin her.

Terlipressins farmakokinetik

Når vi taler om vasopressin mener vi som udgangspunkt arginin vasopressin, hvor arginin referer til aminosyren i 8. position på vasopressin-molekylet. Terlipressins grundelement er lysin vasopressin, hvor der i stedet for arginin er lysin på 8. position af vasorpessin-molekylet.

Hvor arginin vasopressin findes i mennesker, findes lysin vasopressin naturligt i grise.

Ved at påkoble et triglycyl til N-terminalen af lysin vasopressin får man glypressin eller terlipressin. Fordelen ved det stof er, at den aktive komponent er lysin vasopressin, og at det kun frigives langsomt i takt med af triglycyl-komponenten fraspaltes.

Det afspejler sig i en maksimal plasmakoncentration af lysinvasopressin efter 1-2 timer og en halveringstid i plasma på 40 minutter. I modsætning hertil har vanlig arginin vasopressin en plasmahalveringstid på < 10 minutter.

Terlipressins hæmodynamiske og kardielle effekter

En god go-to-artikel her er Escorsell et al. (1997), der ret grundigt undersøger systemisk og splanknisk hæmodynamik efter indgift af terlipressin og placebo. Møller et al. (2000) har omtrent samme formål.

  • Fordi effekten af terlipressin på de perifere kar også gælder de de splankniske kargebeter, de kontraherer, falder trykket i de splankniske venegebeter. Det afspejler sig i en lavere trykgradient i portalvenekredsløbet og et lavere flow i vena azygos.
  • Systemisk stiger middelarterietrykket og den systemiske vaskulære modstand stiger.
  • Cardiac output falder, dels pga. en mindre slagvolumen, dels pga. en lavere hjertefrekvens. Holmes et al. (2003) bemærker i en artikel om vasopressin, at “the actions of vasopressin on the heart are complex and the studies are seemingly contradictory”  og fortsætter med at sige, at det gælder for både koronarkartonus og inotropi. Det er 20 år siden nu, og jeg ved ikke, om trådene er redt bedre ud siden da. Jeg modtager gerne et godt review.
  • Effekten er relativt hurtigt indtrædende, i hvert fald indenfor 30 minutter, og er vedvarende i hvert fald i 4 timer. Hos Escorsell er azygos-flow faldet med omtrent 40 % efter 1 times injektion af 2 mg terlipressin og omtrent 20 % efter 4 timer.
 

Bivirkninger til injektion af terlipressin

Hvis man er interesseret i en for dansk vedkommende, udtømmende liste over terlipressin-bivirkninger, skal man selvfølgelig konsultere pro.medicin.dk. 

  •  Hypotension
    • Patienter kan reagere på terlipressin-injektioner med hypotension.
    • Jeg ved ikke hvorfor!
    • Ioannou et al. (2003) har pløjet temmelig mange terlipressin-studier igennem og af en hel del terlipressin-behandlede patientgrupper, var der fx 3 study withdrawals pga. bradykardi.
    • Tilsyneladende medfører vasopressin en øget baroreceptorfølsomhed. Det fremgår i hvert fald Cowley et al. (1974), at baroreceptor-denerverede hunde har et væsentligt højere pressorrespons på vasopressin.
    • Kunne man forestille sig, at nogle kredsløb har en relativt stærkere øgning i baroreceptorfølsomheden, sådan at den initielle trykstigning følges af et relativt større trykfald?
  • Hyponatriæmi hos ikke-cirrotiske patienter (go to: Lykke Eriksen et al. 2018!)
    • Terlipressin har også antidiuretiske effekter ved at øge væskepermeabiliteten i nyrernes samlerør. Det giver hypervolæmisk hyponatriæmi. Lykke Eriksen et al. skriver godt nok, at der også er tale om øget natriumudskillelse, hvilket skulle bidrage til hyponatriæmien.
    • Uanset mekanismen er der under alle omstændigheder natriumfald.
    • Hos cirrotiske patienter, der generelt set ophober natrium, er konsekvenserne ikke så store med fald i størrelsesordenen 1,8 mM; mens de kan være fatale hos ikke-cirrotiske patienter med fald i størrelsesordenen 8,3 mM.

Kilder

Conn HO, Ramsby GR, Storer EH, Mutchnick MG, Joshi PH, Phillips MM, Cohen GA, Fields GN, Petroski D. Intraarterial vasopressin in the treatment of upper gastrointestinal hemorrhage: a prospective, controlled clinical trial. Gastroenterology. 1975 Feb;68(2):211-21. PMID: 803910.

Escorsell A, Bandi JC, Moitinho E, et al. Time profile of haemodynamic effects of terlipressin in portal hypertension. J Hepatol 1997; 26: 621–7. 

Cowley AW Jr, Monos E, Guyton AC. Interaction of vasopressin and the baroreceptor reflex system in the regulation of arterial blood pressure in the dog. Circ Res. 1974 Apr;34(4):505-14. doi: 10.1161/01.res.34.4.505. PMID: 4826927.

Holmes CL, Landry DW, Granton JT. Science review: Vasopressin and the cardiovascular system part 1–receptor physiology. Crit Care. 2003 Dec;7(6):427-34. doi: 10.1186/cc2337. Epub 2003 Jun 26. PMID: 14624682; PMCID: PMC374366.

Holmes CL, Landry DW, Granton JT. Science Review: Vasopressin and the cardiovascular system part 2 – clinical physiology. Crit Care. 2004 Feb;8(1):15-23. doi: 10.1186/cc2338. Epub 2003 Jun 26. PMID: 14975041; PMCID: PMC420051.

Blei AT. Vasopressin analogs in portal hypertension: different molecules but similar questions. Hepatology. 1986 Jan-Feb;6(1):146-7. doi: 10.1002/hep.1840060129. PMID: 3510949.

Møller S, Hansen EF, Becker U, Brinch K, Henriksen JH, Bendtsen F. Central and systemic haemodynamic effects of terlipressin in portal hypertensive patients. Liver. 2000 Feb;20(1):51-9. doi: 10.1034/j.1600-0676.2000.020001051.x. PMID: 10726961.

Glypressin. På ProMedicin.dk. Tilgået 12/1-2023.

Empressin. På ProMedicin.dk. Tilgået 12/1-2023.