Hjem » Hepato-gastro-enterologisk patofysiologi » Biokemisk vurdering af leverskade
Biokemisk vurdering af leverskade
Leverbiokemi grupperer sig ofte i to forskellige mønstre: Hepatocellulær leverskade og kolestatisk leverskade.
Hvis du vil læse mere om den generelle tilgang til leverbiokemi, skal du kigge her. Det følgende er en uddybende gennemgang af først biokemi, der vurderer hepatocellulær skade, dernæst biokemi, der vurderer kolestatisk skade.
Et uvittigt bon mot når man kigger på levertal er, at leverspecificiteten og specificteten for at vurdere enten det ene eller andet mønster er begrænset. It is at the bedside our labours commence, kunne man sige.
Alanintransaminase (ALAT)
Levermarkøren uden hvilken hepatologien ville kollapse.
- Funktion
- Alanintransaminase katalyserer følgende reaktion: L-alanin + α-ketoglutarat ↔ pyruvat + L-glutamat.
- Hvis du har spist et stort stykke kylling, fyldt med aminosyrer, og en del af de aminosyrer flyttes til leveren, så katalyserer ALAT den reaktion, der gør, at alanin kan indgå i citratcyklus.
- Placering
- ALAT findes i plasma, men enzymaktiviteten er omtrent 3000 gange højere i hepatocytternes cytosol. Der er også en smule ALAT-aktivitet i nyren og i hjerte- og skeletmuskulatur.
- Ved leverskade frigøres ALAT fra hepatocytterne, og ALAT-aktiviteten i plasma stiger.
- Plasmahalveringstiden for ALAT er 47 timer +/- 10 timer, enzymet metaboliseres i leveren.
- ALAT-stigninger
- Siger noget om leverskade, ikke noget om leverfunktion.
- Er et relativt normalt fund. I et større koreansk populationsstudie havde 9 % af mænd og 5 % af kvinder forhøjet ALAT.
- Lægehåndbogen har en god oversigt over, hvad forskellige ALAT-værdier bør give anledning til af tanker. En opsummering:
- < 5 gange normalværdien bør næppe give anledning til akut, intensiv udredning. Men man bør nok gentage målingen, og man bør overveje, om stigningen kan skyldes fx ALD, NAFLD, alkoholisme.
- 5-10 gange normalværdien. Gråzonen, hvori den interne mediciner kan vælte sig i differentialdiagnoser. Alle muligheder er åbne, herunder mulighederne nævnt lige herunder. Læg dertil fx CMV, kronisk hepatitis, levermetastaser.
- > 15 gange normalværdier indikerer omfattende hepatocellulær skade. Differentialdiagnoserne ved så høje værdier er relativt sparsomme: Akut viral hepatitis, iskæmisk leverskade, toksin-/farmakainduceret leverskade.
- Harrison’s skriver, at graden af ALAT-stigning ved akut hepatocellulær skade ingen prognostisk betydning bærer.
- ALAT ved obstruktiv leversygdom.
- ALAT kan kortvarigt stige ifm. passage af galdesten ned i ductus choledochus.
- I øvrigt vil ALAT som udgangspunkt være normal eller kun lidt forhøjet ved obstruktiv sygdom.
- ALAT-stigninger af årsager uden leverskade
- Man kunne overveje at bruge kreatinkinase som skeletmuskelmarkør eller kreatinin som nyremarkør til at udelukke anden årsag.
Aspartat-aminotransferase (ASAT)
Ja, hvad egentlig med ASAT?
ASAT findes i flere væv, og er således mindre specifik for leverskade end ALAT.
Den tages af hepatologerne i udredning af leversygdomme, plasmaaktiviteten stiger hurtigere end ALAT ved akut leverskade, men pga. ALAT’s længere halveringstid, forbliver ALAT forhøjet i længere tid. Ved længerevarende leverskade faldet ALAT igen, sådan at forholdet mellem ALAT og ASAT kan sige noget om graden af fx fibrose.
Ved alkoholisk leversygdom er ASAT ofte højere end ALAT.
Hepatologerne i Aarhus er glade for ASAT, men mig bekendt er det for eksempel slet ikke muligt at tage ASAT i almen praksis i Region Midtjylland. Og så er man jo lige vidt.
Bilirubin
Fordi bilirubin er så centralt et molekyle, og fordi de differentialdiagnostiske overvejelser ved forhøjet bilirubin er så brede, har jeg skrevet særskilt om bilirubin her og hyperbilirubinæmi her.
Laktatdehydrogenase (LDH)
To be continued…
Basisk fosfatase
Om kort tid mere om dette.
γ(gamma)-Glutamyltransferase (GGT)
- Funktion
- GGT’s vigtigste funktion af formodentlig katalysering af ekstacellulær glutathion til dets konstitutive aminosyrer, så de kan genoptages.
- Når glutathion tabes til fx galden eller til
- Mangel på GGT i mus giver således mindsket optag af de aminosyrer, navnlig cystein, der indgår i glutathion.
- Glutathion beskytter celler mod oxidativt stress.
- GGT er et transmembrant protein, der findes i flere væv, herunder: lever, nyrer, pancreas, milt, hjerte og hjerte.
- I nyrerne findes det på luminalsiden i proximale tubuli, og i leveren primært i biliære epitelceller og galdecanaliculi.
- GGT findes, mig bekendt, ikke i knogle, og det er årsagen til, at høje basiske fosfataser i fraværet af høje GGT’er peger i retning af knoglesygdom.
- GGT-stigninger
- Stigninger i GGT siger noget om leverskade, ikke noget om leverfunktion.
- Det vides ikke med sikkerhed, hvorfor GGT stiger ved leverskade
- Alle typer af leverskade kan principielt give GGT-stigninger, men kolestase giver højere værdier.
- Pancreatitis, diabetes, overvægt, alkoholindtag, enzyminducerende drugs kan øge GGT.
Kilder
Bethea ED & Pratt DS (2022). Ch 337 Evaluation of Liver Function. I Loscalzo et al. (red.) Harrison’s Principles of Internal Medicin pp. 2553-2557. McGraw-Hill.
Kim WR, Flamm SL, Di Bisceglie AM, Bodenheimer HC; Public Policy Committee of the American Association for the Study of Liver Disease. Serum activity of alanine aminotransferase (ALT) as an indicator of health and disease. Hepatology. 2008 Apr;47(4):1363-70. doi: 10.1002/hep.22109. PMID: 18366115.
Ødum et al. (2019). ALAT. Lægehåndbogen.dk. Tilgået 29/8-2022.
Heebøll S, Vilstrup H & Grønbæk H (2018). Behandling af nonalkoholisk fedtleversygdom. Ugeskr Læger 2018;180:V12170933
Kwo, Paul Y MD, FACG, FAASLD1; Cohen, Stanley M MD, FACG, FAASLD2; Lim, Joseph K MD, FACG, FAASLD3. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. American Journal of Gastroenterology: January 2017 – Volume 112 – Issue 1 – p 18-35. doi: 10.1038/ajg.2016.517
Fawley J, Gourlay DM. Intestinal alkaline phosphatase: a summary of its role in clinical disease. J Surg Res. 2016 May 1;202(1):225-34. doi: 10.1016/j.jss.2015.12.008. Epub 2015 Dec 17. PMID: 27083970; PMCID: PMC4834149.
Rothschild MA, Oratz M, Schreiber SS. Serum albumin. Hepatology. 1988 Mar-Apr;8(2):385-401. doi: 10.1002/hep.1840080234. PMID: 3281888.
Robert A, Chazouillères O. Prothrombin time in liver failure: time, ratio, activity percentage, or international normalized ratio? Hepatology. 1996 Dec;24(6):1392-4. doi: 10.1053/jhep.1996.v24.pm0008938167. PMID: 8938167.
Tripodi A, Mannucci PM. The coagulopathy of chronic liver disease. N Engl J Med. 2011 Jul 14;365(2):147-56. doi: 10.1056/NEJMra1011170. PMID: 21751907.
Og selvfølgelig et hat tip til analysefortegnelsen for Region Midtjylland, som giver en hurtig og brugbar oversigt over alle ovennævnte prøver.