Hjem » Hepato-gastro-enterologisk patofysiologi » Albumin
Albumin
Albumin er årsagen til, at man kan møde ældre mennesker, der kalder protein for æggehvidestof, fordi albumen er den latinske betegnelse for det hvide i et kogt æg. Du kender også navnet fra ordet album, der oprindelig var den hvide tavle, som man brugte til referater i romersk politik. Albumin, eller manglen på samme, er også en årsag til problemer for mange ældre mennesker. Eller, som det vil fremgå af nedenstående, formentlig primært et et tegn på sygdom.
En rigtig god oversigtsartikel er Levitt & Levitt (2016), som jeg vil anbefale alle med blot den mindste interesse i en af de hyppigst anvendte blodprøver. Og så er den gudhjælpemig også gratis.
tldr;
- Albuminhomøostasen er kompleks og dårligt forstået.
- P-albumin er en god biomarkør at anvende ved nefrotisk syndrom, ved cirrose og som prognostisk markør forud for operation.
- Albumin er en uspecifik markør i øvrigt, fordi hypoalbuminæmi findes ved mange sygdomstilstande.
Albumins struktur og funktion
Hvorom der kan siges meget, men endnu ikke her. Inden længe vil jeg skrive mere, men indtil da blot bemærke, at der findes en ekstremt sjælden autosomal recessiv tilstand, analbuminæmi, der, set i lyset af den vægt man lægger på albumins evne til at vedligeholde kolloidosmotisk tryk, er overraskende asymptomatisk.
Albumins homøostase
Kroppen indeholder 280 gram albumin, hvoraf 40 % er i plasma, 60 % i intersticialvæsken. Det kommer formentlig som en overraskelse, givet at det er nærmest umuligt at sige ordet albumin uden samtidig at sige ordet plasma.
Der er mere albumin per liter plasma end der er albumin per liter intersticialvæske, og hver dag laver man 150 mg albumin per kilogram kropsvægt. For standardmennesket på 70 kg drejer det sig om 10,5 g eller næsten 4 % af kroppens albumin per dag. De 10,5 g afspejler i ligevægtstilstanden således også det daglige tab af albumin.
Plasmakoncentrationen af albumin holdes omtrentligt konstant på mellem 36-48 g/L. Albumin holdes i en konstant ligevægt, der kan beskrives sådan her:
Hepatisk albuminsyntese = Gastrointestinalt clearance + Renal clearance + Katabolisme
For den mere visuelt orienterede læser, kan det omsættes til:
Det afspejler, at albumin syntetiseres i leveren, tabes gastrointestinalt og renalt og i øvrigt indgår i kroppens almindelige katabolisme.
Den renale clearance er omtrent 6 % af det daglige tab på 1050 mg, hvilket svarer til 63 mg. Det er langt mere end de spor af albumin, man finder i urinen hos nyreraske (< 30 mg/døgn). Nyrerne har derfor en korresponderende aktiv katabolisme af albumin.
Den gastrointestinale clearance er omtrent 10 % af det daglige tab.
De resterende 84 % cleares fra plasma ved en grundlæggende ukendt mekanisme. Formentlig nedbrydes det lysosomalt i hud- og muskelfibroblaster. FcRn, der binder IgG og friholder der fra lysosomal nedbrydning, binder også albumin, og FcRn-knock outede mus har fordoblet albuminturnover.
Hos sultende, men i øvrigt raske (!), individer er plasmakoncentrationen for albumin typisk indenfor normalområdet, og måske kan opregulering af FcRn være en medvirkende forklaring på det: At det dannede albumin har en længere halveringstid under sult. Mere om det nedenfor.
Albumins normalværdier
Når man tager P-albumin er der groft sagt tre muligheder i svaret:
- Hyperalbuminæmi, P-albumin > 48 g/L
- Hyperalbuminæmi har én korresponderende klinisk tilstand, og det er dehydrering. Der findes ikke tilstande med overproduktion af albumin.
- Normoalbuminæmi, P-albumin 36-48 g/L
- Som vi ikke skal beskæftige os yderligere med her.
- Hypoalbuminæmi, P-albumin < 36 g/L
- Som der er et utal af årsager til og mulige patofysiologiske mekanismer bag.
.
Ovenfor står normalværdier for ikke-gravide i alderen 18-40 år. Der er andre, primært let forskudte, normalområder med højere og lavere alder og hos gravide og postpartum. Den sande nedre normalværdi er til diskussion, for selv variationer indenfor normalområdet er forbundet med ændringer i all-cause mortality.
Hypoalbuminæmiens patofysiologi
Hypoalbuminæmi er et tegn til, at der er en forskydning i albuminhomøostasen. Et godt udgangspunkt for at lede efter patofysiologiske mekanismer er selvfølgelig:
Hepatisk syntese = Renal clearance + Gastrointestinal clearance + katabolisme
Så årsager til hypoalbuminæmi kan korresponderende hertil være:
- Nedsat hepatisk syntese
- Levercirrose. Hypoalbuminæmi ved leversygdom stimulerer det tilbageværende levervæv til øget albuminsyntese, så leverens ekskretoriske funktion lider før leverens albuminsyntese.
- Kronisk nyresvigt. Hypoalbuminæmi ved kronisk nyresvigt kan muligvis forklares af nedsat hepatisk syntese.
- Albuminsyntesen falder generelt set ikke ved underernæring. Hypoalbuminæmi ved underernæring skyldes generelt set ikke nedsat syntese, men anden samtidig sygdom.
- Øget renal clearance
- Nefrotisk syndrom. Store, klinisk betydningsfulde tab af albumin ses ved nefrotisk syndrom.
- Den basale mekanisme er øget permeabilitet i de glomerulære kapillærer.
- Nefrotisk syndrom kan skyldes enten primær nyresygdom eller være sekundær til anden sygdom.
- Præeklampsi er også forbundet med øget renal clearance af albumin.
- Nefrotisk syndrom. Store, klinisk betydningsfulde tab af albumin ses ved nefrotisk syndrom.
- Øget gastrointestinal clearance
- Proteintabende nefropati. Et syndrom, hvor der tabes albumin i tarmen.
- Talrige ætiologier: Primær tarmsygdom (Crohns colit, ulcerøs colit), cøliaki, gastrointestinale carcinomer, hjertesvigt med forøget systemisk venøst tryk, gastrointestinale infektioner, portal hypertension.
- Kan skyldes barrieredefekter i tarmen, herunder direkte erosiv skade på epithelet og skade på basolaterale proteiner, der ellers vedligeholder de normale tight junctions.
- Kan skyldes intestinal lymfangiektasi ved forhøjet venøst tryk, der spreder sig bagud til ductus thoracicus. De ektatiske lymfekar sprænger og slipper store mængder protein ud i tarmlumen.
- Se illustrationen nedenfor.
- Ozen & Lenardo (2023) er et udmærket review over tilstanden med rigtig gode illustrationer. Desværre er det i NEJM og derfor bag paywall.
- Proteintabende nefropati. Et syndrom, hvor der tabes albumin i tarmen.
- Øget albuminkatabolisme.
- Mekanismen bag kroppens albuminkatabolisme er grundlæggende ukendt. Formentlig foregår den i fibroblasters lysosomer i hud og muskel.
- I mange sygdomstilstande kan albumintabet ikke udelukkende forklares ved én eller flere af ovenstående. Det vil sige, at det ikke udelukkende er nedsat syntese, der forklarer det fulde fald i albumin hos patienter med fx en kronisk inflammatorisk tilstand.
Albumin som negativ akutfasereaktant
Hypoalbuminæmi optræder ved et utal af sygdomstilstande, sådan at man kan betragte albumin som en negativ akutfasereaktant, der er omvendt proportionel med “positive akutfasereaktanter” som CRP og ferritin.
Eksempler fra den medicinsk-kirurgiske rodebunke er fx cancerkakeksi, hovedtraumer, kronisk inflammatorisk sygdom, sepsis og cholecystit.
I nogle velspecificerede tilfælde skyldes faldet gastrointestinale eller renale tab.
I de andre tilfælde er der formentlig tale om en kombination af nedsat albuminsyntese medieret af inflammation og dertil øget albuminkatabolisme. Der kan også være tale om en akut forskydning af albumin fra vaskulaturet til intersticiet på grund af øget kapillærpermeabilitet for proteiner.
Albumin som biomarkør for ernæringstilstand
Albumin er en dårlig markør for ernæringsstatus. Lee et al. (2016) er et systematisk review af 63 studier af underernæring hos i øvrigt raske mennesker. Primært drejer det sig om studier af patienter med anoreksi. Kun i 4 studier fandt man albumin gennemsnitligt under 36 g/L, og det drejede sig om 3 studier med patienter med gennemsnitlige BMI’er omkring 10,5 kg/m2.
De amerikanske gastroenterologers guideline til leverbiokemi understreger også, at albumin kan være en markør for leversygdom, der har stået på i over 3 uger (halveringstiden er jo lang!), men at albumin jo kan falde pga. cytokin-effekter.
Problemet med at bruge albumin som markør for ernæring hos syge patienter er formentlig det, at sygdom er forbundet med nedsat appetit, fødeindtag og faldende vægt. Sygdom er også ofte forbundet med inflammation, og da albumin er en negativ akutfaserreaktant, falder albumin. Når sygdommen letter, får man bedre appetit, spiser bedre og genvinder sin præmorbide vægt. Samtidig er opheling forbundet med en faldende inflammatorisk tilstand og dermed stigende albumin. Hvis man intervenerer mod sygdommen med 1) kausativ behandling og 2) ernæringsterapi, kan man foranlediges til at tro, at albumin er en god markør for ernæringsstatus, fordi man har lavet en intervention på ernæringen, hvor det måske i virkeligheden er antibiotika, et JJ-kateter eller væsketerapi, der har gjort forskellen for albuminniveauerne. Correlation does not mean causation. Det er bedre at spørge patienten, om patienten spiser nok og registrere fødeindtaget og derefter hjælpe patienten med at få nok at spise som led i en indlæggelse end at måle albumin.
I en nefrologisk kontekst er det ikke helt ukontroversielt, om albumin er en god markør for ernæring. Friedman & Sadem (2010) er på hold med Lee et al.: De mener ikke, at der er holdepunkter for at bruge albumin som ernæringsmarkør hos patienter med CKD. De bygger deres holdning på udviklingen i albumin hos patienter med anoreksi, at lave albuminværdier hos patienter i dialyse er korreleret med inflammationsgrad, og at der ikke er god effekt for evidens for ernæringsinterventioner på albumin.
Friedman & Sadem citerer også et Minnesota-eksperiment fra 1940’erne, hvor 32 unge raske mænd var på delvist sultdiæt i 24 uger, i gennemsnit tabte sig fra 69,4 til 52,6 kg, men havde påfaldende stabile værdier af albumin: De faldt fra 43 til 39 g/L.
Kilder
Levitt DG, Levitt MD. Human serum albumin homeostasis: a new look at the roles of synthesis, catabolism, renal and gastrointestinal excretion, and the clinical value of serum albumin measurements. Int J Gen Med. 2016 Jul 15;9:229-55. doi: 10.2147/IJGM.S102819. PMID: 27486341; PMCID: PMC4956071. (Gratis, god, men en smule ustruktureret, hvis du spørger mig.)
Friedman AN, Fadem SZ. Reassessment of albumin as a nutritional marker in kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2010 Feb;21(2):223-30. doi: 10.1681/ASN.2009020213. Epub 2010 Jan 14. PMID: 20075063. (Gratis og god!)
Ozen A, Lenardo MJ. Protein-Losing Enteropathy. N Engl J Med. 2023 Aug 24;389(8):733-748. doi: 10.1056/NEJMra2301594. PMID: 37611123. (NEJM er så fint at publicere i, at NEJM – ligesom Lancet – mener, at publikationerne skal være nærmest umuligt tilgængelige. Pay-walled. Man kan hente 2 gratis artikler, hvis man opretter et login, og den her har nogle rigtig gode illustrationer og er meget velstruktureret.)