Hjem » Hepato-gastro-enterologisk patofysiologi » Bilirubin

Bilirubin

af Anders Kaack, d. 24. april 2023. Senest opdateret d. 8. september 2025

Bilirubins biokemiske oprindelse

Bilirubin er det formodentlig klinisk mest interessante intermediære produkt i den lange biokemiske kæde, der går fra nedbrydningen af hæm (og lignende molekyler) til udskillelsen af brun fæces og gul urin. Herunder er strukturformlen for hæm B:

Hæm, strukturformel

Erytrocytter har en gennemsnitlig levetid på omtrent 120 dage, og når de går til grunde skal det resulterende hæm fjernes abrupt fra blodbanen, fordi det er toksisk. Læg mærke til det lille jernmolekyle i midten af hæm-ringen. Det er redox-aktivt og kan danne ROS’er en masse og derigennem skade proteiner, lipider, DNA, and what have you. Hertil har vi heldigvis til det formål det retikuloendotheliale system (som det så vidt vides stadig kan blive kaldt på KU) også kendt som de mononukleære fagocytter i milt og lever.

Bilirubin, struktur

Bilirubin er, i modsætning til hæm, nærmest ikke-toksisk (vi glemmer for en stund Paracelsus’ diktum).

Hæm tilhører gruppen af porfyriner, og andre velkendte hæm-lignende molekyler, der også udgør en ikke uvæsentlig kilde til bilirubin er endogene cytokromer og myoglobin. Myoglobin kommer også i en exogen variant hos karnivorer, det vil sige endnu flertallet af patienter i en tilfældig dansk patientpopulation. Fordelingen mellem hæmoglobin og cytokrom/myoglobin/etc. er omtrentligt 75:25.

Der produceres omtrentligt 250 mg bilirubin i døgnet.

Bilirubinmetabolismen

Bilirubinmetabolismen er således først og fremmest afhængig af en stabil produktion af porfyriner. Kroppen er heldigvis leveringsdygtig, og herefter er metabolismen skematisk set således i det retikuloendotheliale system:

 

Bilirubins oprindelse fra hæm. Fra Yartsev (2022). Bragt med tilladelse.

Bilirubin er ikke-opløseligt i vand og bindes fortrinsvist til albumin i plasma, hvorfra det transporteres til leverens hepatocytter. Herfra optages det og konjungeres til glukoronid, således at det bliver vandopløseligt og kan udskilles med galden. Tarmbakteriernes metabolisme omdanner bilirubin til urobilinogen, der enten 1) genoptages i det enterohepatiske kredsløb og udskilles renalt, eller 2) enterisk reduceres og derefter oxideres til stercobilin.

Bilirubins videre metaboliske skæbne. Fra Yartsev (2022). Bringes med tilladelse.

Er man mere til punktopstillinger end figurer, vil man måske synes om det følgende:

  1. Produktion af hæm ved nedbrydning af hæmoglobin og cytokromer
  2. Omsætning til bilirubin i retikuloendotheliale system.
  3. Hepatocellulært optag af bilirubin
  4. Intracellulær binding til gluthation-s-transferaser
  5. Intracellulær konjungering til glukoronid
  6. Ekskretion til galdegangene
  7. Transport til duodenum
  8. Bakteriel metabolisering til urobilinogen
  9. Reduktion og herefter oxidation til stercobilin eller genoptag til systemiske kredsløb og oxidation til urobilin, der udskilles renalt.

 

Den ivrige biokemiker kan tilføje underpunkter ad libitum og er meget velkommen til at sende strenge beskeder om min manglende grundighed. Jeg linker meget gerne til en god oversigtartikel herunder, hvis du sender den.

Bilirubin som klinisk biokemisk parameter

Du kan læse meget mere om hyperbilirubinæmi her. Som det fremgår af ovenstående, er der for kliniske formål tre vigtige bilirubin-parametre. Bilirubin, uanset om der tages total bilirubin eller det fraktioneres i ukonjungeret og konjungeret bilirubin, tages (sort set) altid med andre levertal. Den totale bilirubin og den ukonjungerede og konjungerede bilirubin. Hornung & Larsen (2023) i Lægehåndbogen er en fremragende og kort oversigt:

Total-bilirubin

  • Normalværdier: 5-25 μmol/L
 

Alle værdier over 25 μmol/L er forhøjede. Hornung & Larsen skelner imellem:

  • Let forhøjet op til 60 μmol/L
  • Moderat forhøjet 60-250 μmol/L
  • Svært forhøjet over 250 μmol/L
 

Graden af forhøjelse kan i noget omfang bruges i differentialdiagnostisk øjemed. Fx er Gilberts syndrom forbundet med udelukkende let forhøjede af bilirubin. Differentialdiagnostikken ved let forhøjelse er særdeles omfattende. Ved tiltagende svære forhøjelse bliver den mere snæver, og ved værdier over 700 skal man primært kigge efter hepatiske skader.

For lavt bilirubin? Overvej tilstande med nedsat hæm-dannelse, fx anæmi.

Kilder

Smith A, McCulloh RJ. Hemopexin and haptoglobin: allies against heme toxicity from hemoglobin not contenders. Front Physiol. 2015 Jun 30;6:187. doi: 10.3389/fphys.2015.00187. PMID: 26175690; PMCID: PMC4485156.

Yartsev A (2022). Bilirubin. På DerangedPhysiology.com. Tilgået d. 24/4-2023.

Hornung N & Larsen EP (2023). Bilirubin, total. På sundhed.dk/lægehåndbogen. Tilgået d. 24/4-2023.

Suchy FJ. Hepatobiliary function. I Boron WF & EL Boulpaep Medical Physiology 3rd Ed. McGraw Hill 2016: p.953.

Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. Am J Gastroenterol. 2017 Jan;112(1):18-35. doi: 10.1038/ajg.2016.517. Epub 2016 Dec 20. PMID: 27995906.