Hjem » Hæmatologisk patofysiologi » Dissemineret intravaskulær koagulation (DIC)
Dissemineret intravaskulær koagulation (DIC)
Et eller andet sted øverst under kategorien sjældne, men alvorlige tilstande, finder man DIC. Og sjældne og alvorlige tilstande er der heldigvis skrevet meget om.
På dansk har intensivisterne skrevet en rigtig god NBV, og deres modus operandi udi NBV’er involverer altid et godt og omfattende afsnit om patofysiologi. De har også fået opbakning fra en hæmatolog fra dansk selskab fra trombose og hæmostase og en biokemiker. Du behøver sådan set ikke læse længere her, du kan bare besøge dasaim.dk.
Vil du hellere have en god oversigt på engelsk, så er Farkas på Internet Book of Critical Care en stor fornøjelse at læse. Har du penge at betale med, kan du hente en Nature Reviews Disease Primers fra 2016 og har du ikke, er Boral et al. (2017) free of charge fra The American Journal of Clinical Pathology.
Definition af DIC
DIC er, som følge af en artikel af Taylor et al. fra 2001 et veldefineret syndrom, som man ganske hyppigt ser citeret i fuld længde. Patofysiologi.dk skal ikke stå tilbage i så henseende, så her følger:
“DIC is an acquired syndrome characterized by the intravascular activation of coagulation with loss of localization arising from different causes. It can originate from and cause damage to the microvasculature, which if sufficiently severe, can produce organ dysfunction”.
Den opmærksomme læser vil primært lægge mærke til, at DIC er et syndrom med intravaskulær, dissemineret aktivering af koagulation. Den opmærksomme læser vil måske også lægge mærke til, at definitionen også udtaler sig om ætiologi og konsekvenser af DIC, og således bliver fænomenet i sig selv, dets årsager og dets konsekvenser behændigt blandet sammen.
Den normale hæmostase
Det suverænt mest tidskrævende at huske og samtidig suverænt mindst tidskrævende at glemme på medicinstudiet er den normale koagulationskaskade. Dele af kaskaden er imidlertid temmelig essentiel for at have en idé om, hvorfor DIC opstår, og hvorfor det giver problemer, så det er værd at rekapitulere kortvarigt (og så formentlig igen glemme). For ikke at overbebyrde den af klinisk biokemi traumatiserede læser med dårlige minder, hakker nedenstående gennemgang og figur en hæl og klipper en tå. Og håber i den forbindelse på at hæmostasen fungerer. Ej, okay, too much høhø.
Hæmostasen består af to trin: Den primære hæmostase, hvor trombocytter aggregerer til et stort sammenhængende konglomerat, og den sekundære hæmostase, koagulationskaskaden, der leder frem til dannelsen af et fast net af sammenbundne proteiner omkring trombocytterne.
Koagulationskaskaden har en ekstern og en intern pathway, der aktiveres på to forskellige måder og som løber sammen i en fælles pathway, bedre kendt som the common pathway. Den eksterne pathway aktiveres af et protein, tissue factor, eller på dansk vævsfaktor, og gennem flere trin omdannes protrombin til trombin. Trombin kløver fibrinogen til fibrin, og fibrin krydsbinder og danner det proteinnet, der holder trombocytterne sammen.
Den normale hæmostase er et sindrigt system af modsatrettede mekanismer. Uden at tage forskud på DIC-glæderne, kan man sige, at havde der i kroppen kun været prokoagulant aktivitet, ville vi alle være døde på ganske dramatisk vis. Hæmostasen skal således virke, hvor der er karskade eller hvor der er behov for at sænke blodtilførslen. Det vil sige, at hæmostasen helt grundlæggende fungerer lokalt og ikke systemisk. Et element i den modsatrettede mekanisme er opløsningen af allerede dannede fibrin-clots ved hjælp af plasmin, der aktiveres af tissue-type plasmin activator (tPA), der findes ved endotelskade. Et nedbrydningsprodukt af fibrin er D-dimer.
De ovenstående 300 ord kan også siges med én figur, og til det formål ovenstående. De to intrinsiske og ekstrinsiske pathways mødes i den fælles pathway, kløver protrombin til trombin, som igen kløver fibrinogen til fibrin.
Efter denne kursoriske gennemgang af den normale hæmostase, er det værd at bruge lidt krudt på de tilstande, der kan udløse DIC, og som også bør udløse et lille nagende “DIC’er denne patient?” hos enhver god kliniker – selvom svaret langt oftest er nej.
Årsager til DIC
Flere tilstande kan udløse DIC. Her en bearbejdning og danskoversættelse af Taylor et al. (2001)’s tabel 1 suppleret med tabel 2 fra Boral et al. (2017) og input fra Farkas.
| Infektion | Sepsis of any cause |
| Traume | Store traumer, særligt neurotraumer |
| Massiv organskade | Fx svær akut pankreatitis |
| Malignitet | Solide tumorer (fx pancreas) Hæmatologisk malignitet (APL!) |
| Miljøpåvirkninger | Svær hypo- eller hypertermi Forbrænding Slangebid |
| Obstetriske komplikationer | Abruptio placenta Amnion emboli Septisk chorioamnionitis |
Og her er en supplerende liste over andre ting, der kan udløse DIC, men som der ikke blevet plads til i tabellen, og som figurer i nogle af kilderne til dette indlæg: Malaria, (viral) hæmoragisk feber, fedtemboli, rhabdomyolyse, leversvigt, cirrose, graviditetsbetinget fedtlever, dead fetus syndrome, aortaaneurismer, Kasabach-Merrit syndrom, gigant hæmangiom, hæmolytiske transfusionsreaktioner, heparin-induceret trombocytopeni, flere andre drugs, shock, ARDS og svær vaskulitis.
Patofysiologi ved DIC
Ved DIC er den normale hæmostase grundlæggende forstyrret. Hvor den normale hæmostase er velreguleret og lokal, er hæmostasen ved DIC løbet amok og generaliseret eller dissemineret. Helt grundlæggende er problemet en generaliseret overaktivering af trombin og derfor ekstrem prokoagulant aktivitet.
Præsentation af tissue factor for koagulationskaskaden, er et fælles udgangspunkt for de forskellige ætiologier, det kan fx skyldes bakterielle endotoxiner eller vævsskade, og tissue factor aktiverer herefter den eksterne pathway indtil fibrinogen konverteres til fibrin. Fibrin har flere down stream effekter: Det aktiverer koagulationskaden yderligere, det aktiverer koagulationssystemets faktor XIII til at lave cross-linking imellem fibrin, og det øget trombocytaggregation, som yderligere aktiverer koagulationskaskaden. Ved samtidig skade på det vaskulære endothel, særligt ved sepsis og ved traumer, stopper nogle af de modregulatoriske, antikoagulante mekanismer. Samtidig aktiverer trombin endothelets fibrinolyse-inhibitor, sådan at plasmin-produktionen falder, det forbruger antitrombin, og det nedregulerer det antikoagulatoriske protein C-system.
Resultatet er:
- Forbrug af koagulationsfaktorer
- Forbrug af trombocytter
- Mikroblodpropper i generelt i vaskulaturet med risiko for organskade, navnlig lunger, nyrer, lever og hjerne.
.
Fordi de modsatrettede mekanismer ikke er totalt ophørt, sker der samtidig en stor nedbrydning af allerede dannede tromber, det vil sige en aktivering blandt andet plasmin. Nogle årsager til DIC, særligt sepsis, giver primært en hyperkoagulabel tilstand, fordi aktiveringen af plasmin hæmmes, mens andre giver en hypokoagulabel tilstand, fordi plasminaktiveringen er øget. Under alle omstændigheder ophobes fibrin-nedbrydningsprodukter (FDP) i blodet, mest prominent fibrin D-dimer. Kombinationen af forbrugskoagulopati og øget nedbrydning giver det primære kliniske billede ved DIC: Den paradoksale blødning, klinisk i form af petekkier, ekkymoser og blødninger ved indstikssteder.
Biokemi ved DIC
DIC er en klinisk-biokemisk diagnose, og det skulle gerne fremgå af ovenstående, hvilken biokemi, der er relevant at tage ved DIC. Husk at biokemi heller ikke er sort/hvid, og at ikke alle prøver behøver at være skæve.
- Trombocytter forbruges og falder
- INR øges
- Protrombintiden (PT) forlænges
- APTT forlænges
- Fibrinogen falder (husk, at fibrinogen er en akutfasereaktant, der initielt kan være forhøjet)
- Fibrin D-dimer stiger (nærmest obligat)
- Antitrombin forbruges og falder.
.
Det kan man også illustrere sådan her:
Kilder
Hvas CL et al. (2022) National Behandlingsvejledning i
Dissemineret Intravaskulær Koagulation. Udgivet af Dansk Selskab for Anæstesi og Intensiv Medicin. På dasaim.dk. Tilgået d. 8/7-2024.
Farkas J (2021). Acute Disseminated Intravascular Coagulation (DIC). På Internet Book of Critical Care på emcrit.org. Tilgået d. 8/7-2024.
Connors JM (2022). Ch 116 Coagulation Disorders. I Loscalzo et al. (red.) Harrison’s Principles of Internal Medicine 21st Ed. McGraw-Hill, 2022, pp.: 915-917.
Boral BM, Williams DJ, Boral LI. Disseminated Intravascular Coagulation. Am J Clin Pathol. 2016 Dec;146(6):670-680. doi: 10.1093/ajcp/aqw195. Epub 2016 Dec 24. PMID: 28013226.
Taylor FB Jr, Toh CH, Hoots WK, Wada H, Levi M; Scientific Subcommittee on Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) of the International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH). Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost. 2001 Nov;86(5):1327-30. PMID: 11816725.
Toh CH, Alhamdi Y, Abrams ST. Current Pathological and Laboratory Considerations in the Diagnosis of Disseminated Intravascular Coagulation. Ann Lab Med. 2016 Nov;36(6):505-12. doi: 10.3343/alm.2016.36.6.505. Erratum in: Ann Lab Med. 2017 Jan;37(1):95. doi: 10.3343/alm.2017.37.1.95. PMID: 27578502; PMCID: PMC5011102.