Hjem » Hepato-gastro-enterologisk patofysiologi » Akut pankreatit

Akut pankreatit

af Anders Kaack, d. 24. august 2022. Senest opdateret d. 8. september 2025

For pankreatit er der det uforlignelige og umulige at udtale danske ord bugspytkirtelbetændelse. Det er en af de hyppigste gastrointestinale årsager til indlæggelse, og man er velkørende i diagnostikken, hvis man blot ved, at 1) patienten får ondt i øvre del af maven, hvilket altid foranlediger til at tage levergaldetal, som viser, at 2) amylase er forhøjet, og at 3) når 1) og 2) er opfyldt, så kan CT af abdomen vise betændelse.

Hvis alle tre ting peger i retning af bugspytkirtelbetændelse, så har du nok at gøre med en patient, der har bugspytkirtelbetændelse.

Men hvorfor går det egentlig galt, når det går galt? Og hvorfor præsenterer patienterne sig egentlig som de gør? Og hvorfor virker behandlingen?

Ætiologiske årsager til akut pankreatit

Ligesom man kan lære meget nyrefysiologi fra arvelige nyresygdomme, kan man også lære en del om pancreasfunktion ved blot at kigge på listen over mulige ætiologiske årsager til pankreatit. Selv for den garvede kirurg, er det imidlertid en relativt sjælden forteelse at se akutte pankreatitter forårsaget af ret meget andet end:

  1. Galdesten
  2. Alkohol

 

Og så kommer der hertil en lang liste over årsager: ERCP, hypertriglyceridæmi, idiopatisk, medicinudløst, c. pancreatis, cystisk fibrose, nyresvigt (sic!), autoimmun pankreatit, virale infektioner, med mange flere.

Den patofysiologiske kaskade ved pankreatit

Desværre for vores viden om pankreatit, er pankreas beliggende et sted i kroppen, der gør den umådeligt utilgængelig for dataindsamling. I modsætning til fx parenkymatøs nyre-, lever- eller tarmsygdom, hvor bioptering er relativt nemt og bivirkningsfrit, er det temmelig svært at bioptere fra en syg pankreas. Så det vi ved om selve pankreas, ved vi, fordi vi har undersøgt mus.

Men tilsyneladende er der uanset årsag en form for fælles patofysiologisk kaskade, der starter i eksokrine pancreas’ acini.

  1. Acinus-cellerne irriteres af et toksin, fx galdesyre, alkohol. Det leder til excessivt Ca2+-udslip fra endoplasmatiske reticulum. Høje intracellulære Ca2+-koncentrationer giver ATP-forstyrrelser, hvilket også forstyrrer normal autofagi af den forstyrrede celle. Trypsinogen-release hæmmes af toksiner. I stedet udslippes det intracellulært, aktiveres til trypsin og begynder selvnedbrydning. Summen af cellulære events er omfattende cellenekrose.
  2. Døde celler giver et omfattende release af kemokiner, cytokiner og alt godt, der tiltrækker makrofager, neutrofile til pankreas, hvilket forstærker den allerede igangsatte pankreasinflammation.
  3. Med et tilstrækkeligt lokalt inflammatorisk respons er patienten nu i højrisiko for systemisk inflammatorisk respons. Trypsin spiser ikke kun løs af pancreas, det aktiverer også et væld af andre enzymer systemisk: Resultatet er celleskade, ødem, karskade ekstra-pankreatiske organer. På en eller anden måde er bradykinin og flere andre vasoaktive stoffer også involveret og giver systemisk vasodilatation.


Som det gerne skulle fremgå er problemet grundlæggende, at pancreas er én stor kemikaliefabrik. Pancreas’ kemikalier hører udelukkende til i pankreas’ duktus og i tarmsystemet. Trypsin, enzymet der kvaser alle proteiner, hører ikke til andre steder i kroppen, men der ender det.

Forestil dig et hus med gulvvarme. Gulvvarme består af mange rør fyldt med varmt vand. Dit hus er fyldt med alt hvad du ejer og har. Forestil dig, at samtlige rør går i stykker og hælder vand ud i hele huset. Huset er fuldstændig vandskadet og alt dit inventar er ødelagt. Det er en akut pankreatit, der er ude af kontrol.

Patofysiologisk baggrund for symptomer og fund

  • Mavesmerter
    • Kardinalsymptomet for akut pankreatit. Patienten har øvre abdominale smerter, kan udstråle til ryg og flanke. Jeg har undladt at grave i patofysiologien bag abdominale smerteresponser, fordi det lader til at være nærmest en helt gren af smertevidenskab i sig selv. Har du et godt review, tager jeg glædeligt imod.
  • Amylase-forhøjelse
    • Det biokemiske kardinalfund.
    • Udslip til det systemiske kredsløb skyldes formodentlig peripankreatisk ødem, blokeret venøst og lymfatisk afløb og læk af enzym via kapillærer til det systemiske kredsløb.
    • Amylase kommer grundlæggende i to isoformer. Fra spytkirtlen og fra pancreas. En differentialdiagnostisk komplikation er, at alkoholikere kan have hyperamylasæmi af spyrtkirteltypen. Man kan bede laboratoriet om specifik pancreasamylase.
    • Amylase er ikke specifik for pankreatit, og den diagnostiske performance af amylase i en udifferentieret population af patienter med mavesmerter er formodentlig dårlig. Helt overordnet kan enhver intraabdominal irritation give amylase-forhøjelse, se fx dette lille studie fra 1981, hvor de fandt amylaseforhøjelse hos 10 % af patienter med appendicit. (Prøv selv pubmed-kombinationen af [tilfældig abdominal sygdom] + [amylase] og se, hvad det giver.)
    • Amylase stiger indenfor 6 til 24 timer, når maksimum over 48 timer og returnerer til normalværdier indenfor 7 dage. Halveringstiden er kort – der kan stadig være pankreatit, selvom amylase er normal! Muligvis er det mere udtalt ved alkoholisk pankreatit med pludselig destruktion af acinusceller.
    • Amylase-niveauer har ikke sammenhæng med alvorsgraden af sygdommen
  • Lipase-forhøjelse
    • Det biokemiske kardinalfund. I den angelsaksiske verden. Amerikanerne bruger lipase. Det produceres hovedsagligt i pancreas, stiger hurtigt, peaker hurtigere end amylase, men forbliver forhøjet i længere tid.
  • Hypotension, takykardi
    • Lavt blodtryk kan dels være et udtryk for væsketab på grund af opkastninger, væsketab peripankreatisk og retroperitonealt og det kan være et udtryk for enzym-release til blodbanen, der øger den kapillære permeabilitet. Samtidig kan der i svær pankreatit være tale om et systemisk inflammatorisk respons, der i sig selv giver et væsketab til intersticiet.
    • Takykardi følger reflektorisk.
  • Åndenød
    • Ligesom væske træder ud af karbanen systemisk, træder det også ud af karbanen pulmonalt. Alveolerne fyldes med væske, øger diffusionsafstanden og dermed gasudvekslingen. Når immunsystemet begynder at blande sig ind i ekssudat har man kort sagt ARDS. Patient bliver dyspnø, saturerer dårligere og får et lavere ilttryk. Vælger du at behandle akut pankreatit (og det gør du formodentlig), så vil dit førstevalg være væsketerapi, og det i rigelige mængder. Risikoen for yderligere væskeudtræden stiger med det.
 
Fra et patofysiologisk standpunkt er akut pankreatitis en af de suverænt mest omfattende lidelser. Der er stort set ikke det organsystem, der ikke kan blive påvirket, og jeg vender løbende tilbage og tilføjer til listen ovenfor. I flæng nævnes: Perikardieeffusion, nedsat kardiel kontraktilitet, oliguri, hyperglykæmi, encephalopati, pludselig blindhed. Listen er nærmest uudtømmelig.

Behandling (og hvorfor den virker)

Der findes ikke et præparat imod akut pankreatit.

  • Aggressiv væsketerapi.
    • Som det gerne skulle fremgå af ovenstående er det primære, akutte problem ved akut pankreatit hypovolæmi og risikoen for systemiske komplikationer. Muligvis giver hypovolæmien også lokal pancreashypoperfusion – det øger risikoen for celledød og nekrose.
    • Pas på med at give din inkompenserede og nyresyge patient for meget væske.

Hertil kommer så eventuel kausativ behandling, hvor ERCP ved mistanke om galdesten står først for.

Der er også behandling af komplikationer til de mangefold forskellige problemer, der kan være involveret ved svær pankreatit: Monitorering og behandling af for højt blodsukker, smertedækning så patienten faktisk kan trække vejret ordentligt, antibiotika ved komplicerende infektioner (særligt lunge, den inflammerede pancreas), kirurgisk intervention ved udvikling af pancreasnekrose. Behandling af den alvorlige pankreatit er et multidisciplinært foretagende. Jeg vender tilbage til flere af ovenstående punkter.

Kilder

Hart PA et al. (2022). Ch 348 Acute and Chronic Pancreatitis i Loscalzo et al. (red.) Harrison’s Principles of Internal Medicine, pp. 2657-2664. McGraw Hill.

Tenner, S et al. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology: September 2013 – Volume 108 – Issue 9 – p 1400-1415.doi: 10.1038/ajg.2013.218

Lee PJ, Papachristou GI. New insights into acute pancreatitis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2019 Aug;16(8):479-496. doi: 10.1038/s41575-019-0158-2. PMID: 31138897. (Betalingsartikel, desværre…)

Banks, PA & Freeman, ML M.D. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology: October 2006 – Volume 101 – Issue 10 – p 2379-2400

Matull WR, Pereira SP, O’Donohue JW. Biochemical markers of acute pancreatitis. J Clin Pathol. 2006 Apr;59(4):340-4. doi: 10.1136/jcp.2002.002923. PMID: 16567468; PMCID: PMC1860356.

Vissers RJ, Abu-Laban RB, McHugh DF. Amylase and lipase in the emergency department evaluation of acute pancreatitis. J Emerg Med. 1999 Nov-Dec;17(6):1027-37. doi: 10.1016/s0736-4679(99)00136-5. PMID: 10595892. (Pay-walled, men en vældigt god artikel).

Swensson EE, Maull KI. Clinical significance of elevated serum and urine amylase levels in patients with appendicitis. Am J Surg. 1981 Dec;142(6):667-70. doi: 10.1016/0002-9610(81)90308-1. PMID: 6172043.

Zhou MT, Chen CS, Chen BC, Zhang QY, Andersson R. Acute lung injury and ARDS in acute pancreatitis: mechanisms and potential intervention. World J Gastroenterol. 2010 May 7;16(17):2094-9. doi: 10.3748/wjg.v16.i17.2094. PMID: 20440849; PMCID: PMC2864834.

Bhatia M et al. Pathophysiology of Acute Pancreatitis. Pancreatology 2005;5:132-144. doi: 10.1159/000085265 (Gratis, oversigtsartikel)

Yartsev A (2015). Severe acute pancreatitis. DerangedPhysiology.com. Besøgt 22/8-2022.