Hjem » Syre-base-forstyrrelsernes patofysiologi » Differentialdiagnostik ved metabolisk acidose
Differentialdiagnostik ved metabolisk acidose
Her følger en række årsager til metabolisk acidose opdelt efter, om der er tale om en høj eller lav anion gap metabolisk acidose. Vær opmærksom på, at der findes blandende former, og hvad der startede som en høj anion gap metabolisk acidose sagtens kan udvikle sig til en normal anion gap metabolisk acidose (fx diabetisk ketoacidose med store NaCl-infusioner).
Differentialdiagnostik ved højt anion gap metabolisk acidose
Helt grundlæggende fordeler mulighederne for high anion gap metabolisk acidose sig på enten endogene processor, hvor uræmisk, laktat- og ketoacidoser er prominente og så de talrige muligheder for forgiftning, hvor mange af dem er meget sjældne i Danmark (siger jeg uden at have tal på det).
| Årsag | Bemærkninger |
| Uræmisk acidose | Flere muligheder for acidose som følge af akut og kronisk nyresvigt: Ophobning af svage syrer, manglende evne til at reabsorbere bikarbonat eller tab af evne til at udskille protoner i form af ammonium. |
| Diabetisk ketoacidose | Ophobning af ketoner (fx hydroxybutyurat) |
| Laktatacidose | Typisk kritisk sygdom med ophobning af laktat. |
| Alkoholisk ketoacidose | Shunting af metabolismen væk fra glukolyse til lipolyse og ketogenese. |
| Faste ketoacidose | Fasteketose er et almindeligt fysiologisk fænomen; hvis man faster meget længe kan man også blive let sur |
| Salicylatforgiftning | Mindre bidrag fra salicylaterne som anioner i sig selv – acidosen skyldes først og fremmest hæmning af citronsyrecyklus, øget metabolisme og øget ketogenese, altså en kombineret laktat- og ketoacidose. Se her. |
| Metformin-induceret laktatacidose | Metformin udskilles renalt, ved nyresvigt ophobes det, og ved høje doser hæmmes den oxidative fosforylering med shunting af pyruvat væk fra citratcyklus og over i laktat med dertilhørende resulterende laktatacidose. |
| Sjældne alkoholer | Methanol (træsprit), ethylenglykol (frostvæske), diethylenglykol (også frostvæske), propylen glykol (opløsningsmiddel, findes fx i iv-benzodiazepiner). Metanols primære metabolit er myresyre, der giver acidosen. Ethylenglykol nedbrydes til glykolsyre, der giver acidosen |
| D-laktat-acidose | D-laktat produceres ikke naturligt i den humane metabolisme (vi laver L-laktat), men hos patienter med korttarmssyndrom kan ikke-nedbrudte kulhydrater fermenteres af tarmbakterier til D-laktat, som optages og ophobes og giver laktoacidose. |
| Andre sjældne årsager | Jernforgiftning, pyroglutaminsyreforgiftning (indhold i paracetamol), isoniacid, andre opløsningsmidler |
Differentialdiagnostik ved normal anion gap metabolisk acidose
Flere årsager til NAGMA er fuldstændigt sjældne og selv den mest entusiatiske læge vil formentlig aldrig møde dem – til gengæld er hyppige NaCl-infusioner ikke ualmindeligt og diarré forekommer også i den generelle befolkning. Man kunne med fordel gruppere årsagerne efter patofysiologi nyrerne, i mavetarmsystemet og andre steder.
| Årsag | Bemærkninger |
| Acetazolamid / Diamox | Hæmmer kulsyreanhydrase og øger den renale udskillse af bikarbonat. |
| Addisons sygdom / aldosteronreceptorantagonisme | Aldosteron medvirker i den normale renale syre-base-håndtering. Se for eksempel her. |
| Korttarmssyndrom | Kan resultere i stort bikarbonattab. |
| Renale tubulære acidoser | Flere subtyper, skyldes defekt renal syrehåndtering med enten sænket protonudskillelse eller øget bikarbonatudskillelse. Consult a friendly nephrologist, årsagerne til RTA er legio. |
| Ureter diversion til tarmen | Urin ledt ad ureteres via operative indgreb til tarm, fx en ureteroileostomi, giver rigelige mængder urin-klorid i tarmlumen og |
| Pancreas-fistel | Tab af den normalt bikarbonatrige pancreassaft til fx huden ved en ekstern fistel. |
| Ileostomi eller tarmfistler | Tab af bikarbonat i output; Stewart-folket vil sige, at man natrium og kalium uden at tabe clorid og derfor sænker strong ion difference. |
| NaCl-infusion | For ivrig infusion med isoton natriumklorid øger kloridindholdet i plasma og forskyder bikarbonat ud. |
| Diarré | Bikarbonatindholdet i diarré er typisk højt, således at der tabes base. |
Kilder
Kraut JA, Madias NE. Metabolic acidosis: pathophysiology, diagnosis and management. Nat Rev Nephrol. 2010 May;6(5):274-85. doi: 10.1038/nrneph.2010.33. Epub 2010 Mar 23. PMID: 20308999.
Heltø K (2009). Alkoholisk ketoacidose og laktatacidose. På Ugeskriftet.dk. Tilgået d 8/11-2025.
Palmer BF, Clegg DJ. Salicylate Toxicity. N Engl J Med. 2020 Jun 25;382(26):2544-2555. doi: 10.1056/NEJMra2010852. PMID: 32579814.
Nickson C (2020). Metabolic acidosis. LITFL.com. Tilgået 8/11-2025.