Hjem » Syre-/baseforstyrrelsernes patofysiologi » Laktat og laktatacidose
Laktat og laktatacidose
af Anders Kaack, d. 14. marts 2022. Senest opdateret d. 8. september 2025
Hvis der fandtes et Rolling Stone for molekyler, og hvis det blad engang imellem udgav top 500 vigtigste af livets molekyler, så ville laktat ligge højt på listen. Det indgår fuldstændig centralt i glykolysen og laktatdehydrogenase findes i stort set alle levende celler.
De fleste molekyler, der er vigtige for livet, er også vigtige i sygdom.
Ugeskriftet havde i 5/2022 en længere artikel om hyperlaktatæmi af Berg et al., som det følgende i ret væsentlig grad bygger på. Superfed artikel i øvrigt, jeg kan kun anbefale den.
Grundlæggende var budskabet i artiklen, at man skulle stoppe med at tale om laktatacidose, fordi laktat er en base, og fordi acidosen ved laktatæmi er et resultat af protonophobning som følge af ødelagt elektrontransportkæde. I stedet foreslog forfatterne, at man skulle begynde at tale om hyperlaktatæmiassocieret metabolisk acidose. Det ligger selvfølgelig svært dårligt i munden, så i stedet foreslår de et mere passende mundret akronym HYLAMA. Jeg har meget dårlig tiltro til HYLAMA’s muligheder for at slå an. De yngste læger har allerede nu for vane at tale om laktatacidose, og vaner er som bekendt svære at slippe af med. Og så er min holdning, at medicinen absolut ikke har brug for flere forkortelser og akronymer (overvej fx om ikke en patient kan overgå til ITA pga. HYLAMA efter sepsis med SOFA=9, obs nyopstået AFLI).
Nomenklaturen ændrer imidlertid ikke meget ved den faktisk forekommende laktat, så:
Laktats fysiologiske ophav
Laktat, qu’est-ce que c’est?
- Laktat er den korresponderende svage base til mælkesyre. Mælkesyre findes ikke i kroppen. Kom der ved et uheld mælkesyre ind, ville det umiddelbart omdannes til laktat og en proton, fordi pKa=3,87. Når man siger, at man får “mælkesyre” er det altså noget vrøvl, der har sneget sig ind i sproget. Måske burde man sige, at man får “uorganisk fosfat“.
- Laktat dannes i det anaerobe stofskifte ud fra pyruvat (pyrudruesyres korresponderende svage base).
- Pyruvat er den cytosolære glykolyses slutprodukt og et substrat i den mitokondrielle citronsyrecyklus.
.
I en velfungerende celle omdannes pyruvat til acetylcoenzym A, der via en række enzymatiske mellemled, som jeg ikke kan redegøre nærmere for, giver energi til elektrontransportkæden i mitokondriemembranen. Denne er helt afhængig af, at der er en elektrokemisk gradient for protoner over den indre mitokondriemembran. Den er også helt afhængig af ilt som sidste elektronmodtager.
Laktatacidosen patofysiologiske ophav
Den manglende ilt er også det grundlæggende problem ved patofysiologien bag laktatacidose, når man ser bort fra de tilfælde, hvor der er nedsat laktatclearance. Når der ikke er ilt, så skabes der trafikprop hele vejen tilbage til laktat.
- Cellen kan på en eller anden måde registrere denne manglende ilt ved en stigende ADP/ATP-ratio, dvs. pludselig er der for meget ADP ift ATP, og så aktiveres hele glykolysens enzymapparat. Men fordi det aerobe stofskifte er nedlukket, dannes nu en pokkers masse laktat (endda under forbrug af protoner).
- Fordi intracellulære protoner ikke længere forbruges i ATP-syntasen, og fordi spaltningen af det tilbageværende ATP til ADP frigiver protoner, falder det intracellulære pH.
- Der findes en MCT-4, der kan co-transportere protoner og laktat ud af cellen, og således, vupti, har man en hyperlaktatæmiassocieret metabolisk acidose.
Laktats fysiologiske funktioner
Laktat er, jf. ovenfor, selvfølgelig helt afgørende vigtigt i den anaerobe metabolisme. Ingen laktat, ingen pyruvatomdannelse, ingen NAD+-dannelse. Sandsynligvis intet liv. Ingen overraskelse, at laktatdehydrogenase også findes i en af vores fjerneste slægtninge — bakterien.
Den dannede laktat er derudover substrat i den hepatiske glukoneogenese, cori-cyklen. Cori-cyklen forbruger desuden protoner. Smart! Så hvis man mimer laktatacidose ved at injicere mælkesyre i hunde, så sørger leveren for at normalisere pH. I hvert fald ifølge UptoDate’s udlægning af denne artikel, der desværre er bag en paywall.
Der er nogen, der foretrækker en god illustration, og nedenstående, som er tyvstjålet (with permission) fra DerangedPhysiology.com, er måske en hjælp:
Til højre skal man forestille sig en celle, der bruger glukose, og reaktionen til højre er et udsnit af glykolysen. Den samlede cellulære masse i kroppen producerer 0,8 mmol laktat pr. kg pr. time, som med blodbanen transporteres til leveren (cellen til venstre), som bruger laktat i glukoneogenesen.
Laktat har sikkert et utal af andre effekter, og du er velkommen til at byde ind ved at sende en kommentar her nedenunder.
Hvorfor bliver laktat forhøjet?
Klassifikation af hyperlaktatæmi
(Svært korreleret med klassifikation af laktatacidose)
| Øget laktatproduktion pga. øget glykolyse pga. ATP-mangel | Hypoksi af alle årsager, anæmisk, hypoxæmisk, iskæmisk. |
| CO-forgiftning | |
| Grand mal-anfald | |
| Forgiftning, fx cyanid og metformin (der begge blokerer elektrontransportkæden) | |
| Tiaminmangel (cofaktor i puryvatdehydrogenase, der omdanner pyruvat til acetylCoA) | |
| Malignitet (eller er der rigeligt ATP?) | |
| Øget laktatproduktion pga. øget glykolyse uden ATP-mangel | Beta-2-receptorstimulering, både eksogent (SABA) og endogent (fx adrenergt respons) |
| Hypermetabolisme (feber, tyrotoksikose) | |
| Muskelarbejde (der kan ses laktat op til 25 mM!) | |
| Nedsat laktatelimination | Leversvigt, herunder nedsat Cori cyklus og nedsat oxidativ fosforylering i leveren |
| Nyresvigt (nedsat clearance, nedsat glukoneogenese) | |
| Nedsat glukoneogenese pga. fx ethanolforgiftning |
Hvornår er højt laktat for højt?
Problemet, som det gerne burde fremgå af ovenstående, er ikke laktat! Problemet er laktat med samtidig acidose. Jeg ved ikke, hvad den acceptable øvre grænse for laktat er. Du kan sikkert have svært leversyge patienter med ret høje laktatniveauer, men med pæne syre-/basetal. Omvendt kan du hos sepsispatienten næppe have ret høje laktatniveauer uden samtidig at have ret acidotiske blodtal. Så hvornår er højt laktat for højt? Det afhænger af den kliniske kontekst.
Laktat ved særlige tilstande
Herunder laktat ved beta-adrenerg stimulation, keotacidose, sepsis og generaliserede tonisk-kloniske anfald kan du læse mere om lige her.
Kilder
Phypers, B & JMT Pierce (2006) “Lactate physiology in health and disease.” Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain 6.3 (2006): 128-132.
Yartsev A (2020). Classification systems of lactic acidosis. Fra DerangedPhysiology.com. Tilgået d. 31/10-2022.
Yartsev A (2020). Metabolic origins and metabolic fate of lactate. Fra DerangedPhysiology.com. Tilgået d. 31/10-2022.
Berg et al. “Hyperlaktatæmi“. Ugeskrift for Læger, 5/2022: 421-425. (Ugeskr Læger 2021;183:V11200813)
Halestrap, A. P., & Price, N. T. (1999). “The proton-linked monocarboxylate transporter (MCT) family: structure, function and regulation.” The Biochemical journal, 343 Pt 2(Pt 2), 281–299.
Farkas J (2021). Physiology of metformin-induced lactic acidosis. På EMCrit Project. Tilgået d. 1/11-2022.