Hjem » Kardiovaskulær patofysiologi » Blødning
Blødning
Nu skal det handle om det, der sker, når der går hul på et blodkar og indholdet begynder at løbe ud: En blødning. Fordi blødning ikke er en monolith, men mange forskellige ting med flere forskellige konsekvenser, og fordi meget lange websider hurtigt bliver komplet uoverskuelige, er emnet delt op i flere underemner. Måske er du i virkeligheden mest interesseret i dem, og så er det heldigt, at de ikke er længere end et klik væk:
Et udvalg af emner relateret til blødning:
- Større blødning og hæmoragisk shock
- Anæmi
- Hypovolæmisk (non-hæmoragisk shock)
.
Ellers skal det her handle om:
- Definition af blødning
- Kategorisering af blødning
- Gradering af blødning
- Metoder til vurdering af blødningens størrelse
- Ord brugt om blødning og blødningskilder
.
Hvor det første primært baserer sig på Gutierrez et al. (2004) og det sidste mest er undertegnedes digression udi ordet blods etymologi.
Definition af blødning (hæmoragi)
En blødning er et tab af cirkulerende volumen. Det kan være både til omgivelserne udi bløddele, i kroppens hulrum, you name it. Så længe den cirkulerende volumen formindskes som følge af tab fra blodbanen, er det en blødning.
Det lyder måske som en stor gang stating the obvious, men nogle gange er definitionshåndværk i medicin ikke stating the obvious, og så er det jo rart engang imellem at kunne fortælle om en definition, der er fuldstændig overenstemmende med alle menneskers praktiske erfaring med blødning.
Blodvolumen i mennesket
Man erindrer, at det normalfysiologiske menneske (en mand…) vejer 70 kg. Blodvolumen er ca 7 % af det, hvilket betyder, at ethvert menneske går rundt med omtrentligt 5 L blod.
7 %’s reglen gælder ikke for overvægtige, fordi den så vil overestimere volumen. En blødende patient på 150 kg, med en idealvægt på 70 kg, har ikke 10,5 L blod i kroppen, og et blodtab på 2,1 L er ikke kun 20 % af blodvolumen (svarende til en grad 2-blødning), men snarere over 40 % af blodvolumen (svarende til en grad 4-blødning).
Kategorisering af blødning
Man kan nok med fordel skelne mellem og derfor kategorisere blødninger efter blødningens oprindelsessted (se bare listen i et af de næste afsnit med nogle af de ufatteligt mange ord, der bruges til at beskrive en blødning).
Man bør også skelne mellem om en blødning er akut eller kronisk, fordi de patofysiologiske konsekvenser af de to typer af blødning er vidt forskellige. Den kliniske præsentation ligeledes, hvor akut blødning kan give hypovolæmisk shock, er den kroniske blødning mere snigende og præsenterer sig ofte som anæmi.
Man bør også skelne imellem størrelsen på blødningen, sådan at små blødninger er klinisk ligegyldige, mens store blødninger kan være fuldstændigt katastrofale.
Der er for eksempel meget stor forskel på, hvordan man håndterer:
- Et overfladisk snitsår i hånden, der bløder en lille smule (man sætter et plaster på og fortsætter med at skære agurkeskiver til sin frokost)
- Let sivblødning fra tarmen over flere måneder med dertilhørende jernmangelanæmi (man går til sin praktiserende læge og bliver udredt indenfor dage til uger)
- Blodigt opkast, hvor man kan stå og gå selv uden at være utilpas (man bliver indlagt på nærmeste akutmodtagelse og behandlet indenfor timer)
- Multitraume med bækkenfraktur, massiv blødning og begyndende bevidsthedstab (man bliver transporteret til nærmeste traumecenter og behandlet med det samme).
Sværhedsgrad af blødning
I de sidste to tilfælde, hvor blødningen er akut og potentielt (kan blive) meget stor, har traumatologerne et scoringssystem, som man kan læne sig op af. Her med inspiration fra: Gutierrez et al. (2004), der læner sig op The American College of Surgeons’ ATLS manual (i den tiende udgave, der er udkommet efter Gutierrez et al., er det på side 49).
| Grad 1 | Grad 2 | Grad 3 | Grad 4 | |
| Blodtab (L) | < 0,75 | 0,75 – 1,5 | 1,5 – 2,0 | > 2,0 |
| Blodtab (%) | < 15 % | 15 – 30 % | 30 – 40 % | > 40 % |
| Puls (slag/min) | ↔ | ↔ / ↑ | ↑ | ↑ / ↑ ↑ |
| Blodtryk (mmHg) | ↔ | ↔ | ↔ / ↓ | ↓ |
| Respirationsfrekvens (/min) | ↔ | ↔ | ↔ / ↑ | ↑ |
| Urinoutput (mL/timen) | ↔ | ↔ | ↓ | ↓ ↓ |
| CNS-status | Normal | Nervøs | Forvirret | Letargisk |
Man vil lægge mærke til et overlap med definitionen af shock, som beror på blandt andet forandret cerebral status og nedsat urinoutput, fordi det er relativt lettilgængelige markører for nedsat vævsperfusion.
Estimering af blodtab
Det er supersvært at estimere blodtab. På operationsstuen kan man som regel orientere sig i det opsugede volumen, og på fødselsstuen kan man veje et opsamlet volumen. En postoperativ intraabdominal blødning er svær at estimere, traumatisk blødning også og hæmatemese og melæna ligeså.
Akutte blødninger af fuldblod giver ingen ændringer i koncentrationen af hæmoglobin og heller ingen ændring i hæmatokritværdien. Det skyldes selvfølgelig, at man bløder både hæmoglobin og plasma. Over tid og på grund af transkapillært refill eller på grund af volumenekspansion med væske fortyndes det tilbageværende hæmoglobin imidlertid, og det kan man bruge til at estimere blodtabet ved hjælp af en lille formel af Bourke & Smith (1974):
$\text{Estimeret blodtab} = \text{Estimeret blodvolumen før blødning} \times \text{ln}\left(\frac{\text{Hæmatokrit, før}}{\text{Hæmatokrit, efter}} \right) $
Formlen udtrykker bare, at man ved at kende hæmatokritværdien før og efter blødning, og hvis man har et estimat for blodvolumen før blødning, så kan man estimere blodtabet. Det kræver, at den effektive volumen er ført tilbage til normal, og at der ikke er tabt store mængder væske til andre rum (fx ud i intersticiet eller med urinen). I så fald stiger hæmotokritværdien på grund af dehydrering, og så er den posthæmoragiske hæmatokritværdi en dårlig indikator for blødningens alvorsgrad.
Ord om blødning og blødningskilder
Fordi blødning er så pokkers almindeligt, er der også virkelig mange ord tilknyttet fænomenet. De mange ord er relateret til blødningskilden, og jeg synes, at det er værd at studse lidt over de ord og måske endda konsultere en ordbog. Det lægelatinske har i noget omfang overtaget det danske sprog så meget, at danske ord er helt fortrængt. Jeg anede for eksempel ikke, at et hæmatom faktisk er en blodsæk. For at du slipper for at sidde og slå op, følger her frugterne af ordbogsopslag:
| Dansk | Latin/græsk | Etymologiske bemærkninger |
| Blod | Hæmo | Ordet blod er af oldnordisk og germansk oprindelse og formentlig relateret til ordet blomstre. Hæmo er til gengæld en bøjning af ordet homo, der betyder menneske. |
| Blødning | Hæmoragi | Ragia er en variant over et oldgræsk ord, der betyder at briste eller gå i stykker. Også relateret til ordet rrhea (roia), som betyder flydende, og som man kender vældig godt fra ordet diarrhea. Sådan er der så mange kropsvæsker, der kan flyde. |
| Blodansamling (eller blodsæk) | Hæmatom | Back in the day kunne man bruge ordet blodsæk om hæmatomer. |
| Blodhoste | Hæmoptyse | Blodhoste er et ord på dansk, i dag ville man nok kalde det blodigt opspyt, selvom det klinger væsentligt dårligere. |
| Ledblødning | Hæmarthron | |
| Blødning i bughulen | Hæmoperitoneum | |
| Blødning i brysthulen | Hæmothorax | |
| Barselsrensning | Postpartum hæmoragi | Det danske ord barselsrensning er fra (i hvert fald) 1791 og betegner det blod, kvinder taber i barselssengen. Jeg tvivler på, at kvinder i 2024 vil tænke blødningen som en rensning, og de gjorde det jo formentlig heller ikke for 230 år siden. |
| Næseblødning | Epistaxis | Epi har en betydning á la “over”, og staxis noget i retning af “at dryppe”. Så epistaxis er et overdryp. |
| Blodbrækning | Hæmatemese | Emesis er græsk for opkastning, og blodbrækning et ord, man godt kunne genopdage. |
| Nyreblødning | Hæmaturi | |
| Melæna | Melæna er græsk for sort. I græsk mytologi var Melæna, “den sorte”, en nymfe, der præsiderede over (formodentlig) en underjordisk, og derfor sort fordi der ikke var noget lys, kilde [citation needed]. | |
| Hæmatokezi | På oldgræsk er khezo en vulgær måde at sige, at man affører. | |
| Hyphena | Jeg kan ikke finde ud af, hvor hyphena kommer fra, men hyphenation på engelsk er at opdele ord, så mon ikke hyphena refererer til, at øjet bliver opdelt af blod? | |
| Petekkia | Diminutiv af det latinsk petigo, der betyder et lille udbrud. Kendes også fra impetigo, der imidlertid er et væsentligt mere benignt omend patologisk fænomen. | |
| Hudblødning | Purpura | Der fandtes på ældre dansk purpurfeber som betegnelse for sygdom, hvor blodet træder ud i huden. Purpur er i øvrigt et ord for en rød farve, som man kunne udvinde blandt andet fra havsneglen purpura. |
| Blodudtrædning | Ekkymose | Græsk sammentrækning der betyder noget i retning af at ekstravasere blod. |
| Månedsblødning | Menstruation | Det latinske menstruus betyder måned, og det danske månedsblødning er gledet ud af sproget – men det findes i ordbøgerne. I sparsomme mængder ikke et patologisk fænomen. |
Kilder
Wiktionary har været en god hjælp, og det har også Ordbog over det danske sprog.
Gutierrez G, Reines HD, Wulf-Gutierrez ME. Clinical review: hemorrhagic shock. Crit Care. 2004 Oct;8(5):373-81. doi: 10.1186/cc2851. Epub 2004 Apr 2. PMID: 15469601; PMCID: PMC1065003.
Bourke DL, Smith TC. Estimating allowable hemodilution. Anesthesiology. 1974 Dec;41(6):609-12. doi: 10.1097/00000542-197412000-00015. PMID: 4433062.