Hjem » Væske og elektrolytter » Behandling af hyponatriæmi
Behandling af hyponatriæmi
Hyponatriæmi er så omfattende problem, at enhver medicinsk hjemmeside med respekt for sig selv, har i hvert fald to sider om emnet. Således også herværende hjemmeside, og er du mere interesseret i sider om natriumhomøostasen eller klassifikation af hyponatriæmi, er det bare at klikke.
Nu skal det handle om behandling af hyponatriæmi og navnlig om det altoverskyggende problem: Osmotisk demyelinisering, der er en fællesbetegnelse for central pontin og ekstrapontin myelinolyse.
Er du mest interesseret i behandling, er endokrinologisk selskabs behandlingsvejledninger altid et godt sted at rette sin opmærksom. Intensivisterne er også interesserede i problemet.
Internationalt bliver der ofte refereret til Richard Stern, men han er desværre så dygtig, at han publicerer i pay-walled tidsskrifter som fx NEJM, Seminars in Nephrology og UpToDate.com. Hvis tid ikke er en begrænsende faktor, kan man give sig i kast med Spasovki et al. (2014).
Kort om symptomer ved hyponatriæmi
Et fald i plasmatonicitet betyder en osmotisk gradient mellem intracellulærrummet og ekstracellulærrummet. Per osmotisk automatik, og fordi plasmamembranen grundlæggende er frit passabel for vand, betyder det et flux af vand fra ekstracellulærrummet til intracellulærrummet indtil ligevægt.
For patientens lever er det ikke kritisk problematisk, fordi leveren kan udvide sig nærmest ad libitum i abdomen (se fx denne kasuistik fra Ugeskriftet med hepatomegali af anden årsag).
For patientens hjerne er det kritisk problematisk: Cerebralt cellulært ødem er begrænset af kraniekassen, og når det intracerebrale tryk stiger, bliver man tiltagende bevidsthedspåvirket og risikerer krampeanfald. Stiger trykket tilstrækkeligt må hjernen finde sin vej, og det som i cerebral patoanatomisk kontekst er kendt som dødens hovedvej: Foramen magnum.
Behandling af hyponatriæmi med symptomer
Hyponatriæmi med symptomer, i fx endokrinologisk selskabs vejledning defineret som bevidsthedspåvirkning eller kramper, er en akut, potentielt katastrofal, medicinsk tilstand.
Her må man se bort for risikoen for osmotisk demyelinisering og korrigere P-Na hurtigt med infusion af hyperton natriumklorid (Spasovski, 2014, p. G30)
3 % NaCl indeholder 513 mmol natrium pr liter eller 0,5 mmol natrium pr. mL. Når du har givet 300 mL har du givet samme mængde natrium som der er i 1 L isoton NaCl.
Endokrinologerne har en virkelig overskuelig side om emnet, som jeg kun kan anbefale.
Behandling af hyponatriæmi uden symptomer
Når der ikke er symptomer, kan man tillade sig at fare mere lempeligt under hensyntagen til risikoen for osmotisk demyelinisering. Det bedste råd er vist at følge den lokale instruks.
Her er Brunner et al. (1990), der desværre er bag pay-wall, undersøger 13 patienter med gennemsnitligt initielle natriumkoncentrationer på gennemsnit 103,7 mM, og korrigerer dem med hastigheder på omtrent 1 mM/time med 3 tilfælde af osmotisk demyelinisering som resultat. De konkluderer, at korrektionshastigheden korrelerer med risikoen for osmotisk demyelinisering.
Osmotisk demyelinisering
Hvis du selv vil læse om osmotisk demyelinisering, er Martin (2004) et hyppigt citeret review. Lambeck et al. (2019) har en meget illustrativ figur 1, som jeg også kan anbefale, at man kigger til.
Det altoverskyggende problem ved behandling af hyponatriæmi er risikoen for udvikling af osmotisk demyelinisering, der dækker over central pontin myelinolyse og ekstrapontin myelinolyse.
Ulempen ved at ét fænomen har i hvert fald to forskellige navne er selvfølgelig, at der er mere at huske, og at kommunikationen bliver noget besværet.
Fordelen ved at ét fænomen har flere navne er, at der er lidt mere information i de to:
Demyelinisering og myelinolyse afslører, at patologien indebærer problemer med ødelæggelse af myelinskederne; central, pontin og ekstrapontin, at patoanatomien involverer pons i hjernestammen og/eller ekstrapontine områder; og osmotisk, at den patofysiologiske proces involverer osmose.
Så langt så godt.
Som skrevet betyder et fald i plasmatonicitet en osmotisk gradient imellem IC og EC-rummet, sådan at vand bevæger sig til IC-rummet og cellerne svulmer op.
For overhovedet at overleve kronisk hyponatriæmi uden at inkarcerere, nedreguleres over tid de intracellulære organiske osmolytter som fx myoinisotol, glutamat og taurin. Se fx Restuccia et al.(2004), der undersøger spørgsmålet i cirrotiske patienter med hyponatriæmi, eller Videen et al. (1995), der undersøger organisk osmolytter hos hyponatriæmipatienter med et gennemsnitligt natriumniveau på 120 mM før og 8-14 uger efter korrektion af hyponatriæmi.
Når man begynder at korrigerer hyponatriæmi (fx med infusioner af isoton saltvand), bliver plasmaosmolaliteten omvendt højere end den intracellulære osmolaliteten. Det betyder, at væske trækkes fra IC-rummet til EC-rummet, og cellerne begynder at skrumpe fra den ligevægt de nåede som følge af nedregulering af koncentrationen af organiske osmolytter.
Tilsyneladende er de myelinskedeproducerende oligodendrocytter særligt følsomme overfor celleskrumpning, og således ender man med central demyelinisering som følge af osmotisk stress.
Akut eller kronisk hyponatriæmi
Forfatteren husker fra sin universitetstid en tommelfingerregel om, at man gerne må korrigere akut opstået hyponatriæmi hurtigt, mens kronisk hyponatriæmi skal korrigeres langsomt.
Alas! Videnskaben udvikler sig.
Her er fx en oversigtsartikel fra Ugeskriftet fra 2004 af Holm et al.:
“The treatment of hyponatremia depends upon whether it is acute or chronic and on the presenting symptoms. Chronic hyponatraemia should be corrected slowly, by no more than 8 mmol/l/day. Acute hyponatraemia may be corrected faster in the initial phase.”
Her i 2012, otte år senere, Steensen-Overgaard & Ring også i Ugeskriftet:
“Udgangspunktet for behandlingen er patientens symptomer, og ikke om hyponatriæmien formodes at være akut (< 48 timer) eller kronisk (> 48 timer).“
Og her Ravn et al. i Lægehåndbogen fra 2022:
“Behandlingen er efter nye retningslinjer uafhængig af, om tilstanden er udviklet akut eller kronisk, og er primært rettet mod sværhedsgraden af symptomer.“
Lægehåndbogen afspejler at både endokrinologernes NBV og intensivisternes “Hyponatriæmi hos den kritisk syge patient” ikke skelner imellem akut og kronisk opstået hyponatriæmi.
Spasovski (2014) skelner imidlertid. Se fx deres behandlingsalgoritme på figur 7 og den efterfølgende tekst: De synes ikke, at risikoen for osmotisk demyelinisering er bekymrende, fordi den cellulære adaptation endnu ikke er foregået. Omvendt refererer fx Steensen-Overgaard & Ring en pay-walled artikel af Lin & Po (2008), der skulle vise osmotisk demyelinisering efter hurtig korrektion efter akut opstået hyponatriæmi.
Så hvad skal man gøre? Den cellulære adaptation til hyponatriæmi tager mellem 24-48 timer, men der er en risiko for osmotisk demyelinisering selv i det akutte scenarium. Danske retningslinjer tager hensyn til det sidste, Spasovski gør ikke rigtig.
Sterns på UpToDate (der helt mirakuløst er gratis tilgængeligt!) tager hensyn til varigheden af hyponatriæmi, men jeg har ikke læst UpToDate grundigt nok til at redegøre for forskellene til danske retningslinjer.
Kilder
Steensgaard CO el al. Hyponatriæmi hos kritisk syge. DASAIM.dk. Tilgået d. 26/6-2023.
Pedersen J et al. Hyponatriæmi. På endocrinology.dk. Tilgået d. 26/6-2023.
Overgaard-Steensen C, Ring T. Clinical review: practical approach to hyponatraemia and hypernatraemia in critically ill patients. Crit Care. 2013 Feb 27;17(1):206. doi: 10.1186/cc11805. PMID: 23672688; PMCID: PMC4077167.
Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, Annane D, Ball S, Bichet D, Decaux G, Fenske W, Hoorn EJ, Ichai C, Joannidis M, Soupart A, Zietse R, Haller M, van der Veer S, Van Biesen W, Nagler E; Hyponatraemia Guideline Development Group. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol. 2014 Feb 25;170(3):G1-47. doi: 10.1530/EJE-13-1020. Erratum in: Eur J Endocrinol. 2014 Jul;171(1):X1. PMID: 24569125.
Martin RJ. Central pontine and extrapontine myelinolysis: the osmotic demyelination syndromes. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004 Sep;75 Suppl 3(Suppl 3):iii22-8. doi: 10.1136/jnnp.2004.045906. PMID: 15316041; PMCID: PMC1765665.
Lambeck J, Hieber M, Dreßing A, Niesen WD. Central Pontine Myelinosis and Osmotic Demyelination Syndrome. Dtsch Arztebl Int. 2019 Sep 2;116(35-36):600-606. doi: 10.3238/arztebl.2019.0600. PMID: 31587708; PMCID: PMC6804268.
Restuccia T, Gómez-Ansón B, Guevara M, Alessandria C, Torre A, Alayrach ME, Terra C, Martín M, Castellví M, Rami L, Sainz A, Ginès P, Arroyo V. Effects of dilutional hyponatremia on brain organic osmolytes and water content in patients with cirrhosis. Hepatology. 2004 Jun;39(6):1613-22. doi: 10.1002/hep.20237. PMID: 15185302.
Videen JS, Michaelis T, Pinto P, Ross BD. Human cerebral osmolytes during chronic hyponatremia. A proton magnetic resonance spectroscopy study. J Clin Invest. 1995 Feb;95(2):788-93. doi: 10.1172/JCI117728. PMID: 7860762; PMCID: PMC295555.
Brunner JE, Redmond JM, Haggar AM, Kruger DF, Elias SB. Central pontine myelinolysis and pontine lesions after rapid correction of hyponatremia: a prospective magnetic resonance imaging study. Ann Neurol. 1990 Jan;27(1):61-6. doi: 10.1002/ana.410270110. PMID: 2301929.
Om forskellen på akut og kronisk hyponatriæmi
Holm EA et al. Hyponatriæmi. I Ugeskrift for Læger, 166/45, 1. november 2004, pp. 4023-4026.
Overgaard-Steen C & Ring T. Praktisk tilgang til den hyponatriæmiske patient. I Ugeskrift for Læger 174/15, 9. april 2012, pp. 1017-1019.
Ravn HB et al. (2022). Hyponatriæmi. På sundhed.dk/lægehåndbogen, tilgået d. 6/7-2023
Sterns et al. (2023). Overview of the treatment of hyponatremia in adults. På UpToDate.com. Tilgået d. 6/-2023.