Det primære og primært farlige ved akut leversvigt er risikoen for cerebralt ødem, forhøjet intrakranielt tryk og cerebral herniering.

Der er flere mulige årsager til det cerebrale ødem, der opstår ved leversvigt. Jeg har skrevet lidt om hepatisk encephalopati her, og patofysiologien ved cerebralt ødem og forhøjet ICP ved akut leversvigt er overlappende med patofysiologien bag hepatisk encephalopati. Man kan godt have lave grader af hepatisk encephalopati uden at have cerebralt ødem.

1. Ammonium kan delvist passere blodhjernebarrieren ved transport, og ammoniak krydser som frit blod-hjerne-barrieren. Ammonium ophobes i astrocytterne og for at undgå ammoniumtoksicitet, bindes det til glutamat og danner glutamin. Glutamin er imidlertid osmotisk aktivt, og det intracellulære osmotiske tryk stiger derfor. Astrocytterne svulmer op, og da de udgør omtrent 1/3 af det cerebrale volumen, svulmer hjernen også op. Det er ammonium-glutamin-syntesen, og måske er den ikke helt sand, måske er problemet i virkeligheden, at glutamin transporteres til mitokondrierne, der som følge af glutamin-induceret oxidativt stress svulmer op.
2. Muligvis er blod-hjerne-barrieren også mere permeabel for væske, sådan at en også vasogent ødem driver det cerebrale ødem.
3. Patienter med akut leversvigt kan ofte have hyponatriæmi, og når den ekstracellulære osmolalitet falder, trækker den osmotiske gradient til intracellulærrummet væske ind i cellerne. Det kan også medvirke til det cerebrale ødem.

Cerebralt ødem forhøjet det intrakranielle tryk og forhøjet intrakranielt tryk har to problemer: 1) Det cerebrale perfusionstryk er ligefremt proportionelt med forskellen imellem middelarterietrykket og det intrakranielle tryk (CPP = MAP – ICP). Det vil sige, at stiger det intrakranielle tryk relativt til middelarterietrykket, så faldet det cerebrale perfusionstryk. 2) Når det intrakranielle tryk stiger tilstrækkeligt, så skal bliver hjernen presset ud, hvor det kan lade sig gøre, og bliver cerebrum for eksempel presset ned igennem tentorium cerebelli, er det et uniformt fatalt event.