Hjem » Hepato-gastro-enterologisk patofysiologi » Parenteral ernæring
Parenteral ernæring
Hvis du læser alt hvad der følger herunder, vil du finde ud af, hvad parenteral ernæring har at gøre med Danmarks ældste bryggeri, Kongens Bryghus, som har lagt navn til den KB Juleøl, som man kan bruge i julekager. Og forhåbentlig har du lært lidt om parenteral ernæring.
Ernæring kommer på grundlæggende to former: Den vi optager gennem slimhinden i mavetarmsystemet og den vi bliver tilført via kanyler ved siden af (para) tarmsystemet (enteralt).
Der er flere muligheder for at levere føde til slimhinden i mavetarmsystemet: gennem munden (per os), gennem en sonde igennem næsen og ned i maven (nasogastrisk), ned i duodenum (nasoduodenalt) eller ned i jejunum (nasojejunalt) eller gennem en sonde igennem maveskindet og ind i maven (perkutan endoskopisk gastrostomi eller PEG).
Uanset hvad er man afhængig af både rigeligt og velfungerende tarmslimhinde. Hvis tarmslimhinden enten er for kort, er utilgængelig eller er ødelagt, har man tarmsvigt, og i så fald kan parenteral ernæring komme på tale.
Det følgende handler om parenteral ernæring. Der er skrevet utallige artikler og lærebøger om parenteral ernæring, og jeg skal ikke forsøge at gøre dem kunsten efter. Det er et virkelig omfattende emne, der både angår den bedste administrationsvej, den bedste kombination af indgående stoffer, den korrekte indikation, varighed, forberedelse og tilblanding af vitaminer, og så videre og så videre. Fordi litteraturen er så omfattende, er der helt i bunden en kildeliste til det følgende, men som det allerførste vil jeg prøve at lede den nysgerrige læser i retning af et sted, hvor der er nogen, der ved bedre. Heldigvis skal man ikke lede længe!
En indholdsfortegnelse for det følgende er derfor:
- Kilder til emnet parenteral ernæring
- Indikationer for parenteral ernæring
- Indhold af parenteral ernæring
- Forskelle imellem forskellige typer af parenteral ernæring
- Parenteral ernæring givet perifert og centralt
- Hvad betyder…
- … TPN, CPN og PPN?
- … SMOF?
- … Kabiven?
Gode kilder til emnet parenteral ernæring
Der er flere muligheder, når man vil starte sin rejse udi den parenterale ernæring.
Danske internetkilder
En god dansk indgang til parenteral ernæring er pro.medicins temaside om emnet. Det er skrevet af Staun, Andersen og Skram, repræsentanter for gastroenterologisk selskab, selskabet for klinisk ernæring og anæstesiologisk selskab. Fordelen ved pro.medicins temaside er, at den er indikationsblind og velstruktureret. Jeg har selv været glad for at læse den.
Dansk selskan for anæstesiologi og intensiv medicin er meget interesserede i emnet også, men det er primært i en kontekst af intensiv terapi og for patienter med kritisk sygdom. Det skal dog ikke hindre andre i at læse med på deres meget lange, på mange punkter grundige, men lidt svært overskuelig guideline fra 2019: Ernæring til kritisk syge af Haure et al. Der er en rigtig god indholdsfortegnelse i kolonnen til højre.
Gastroenterologisk selskab og endokrinologisk selskab har ikke publiceret guidelines.
Europæiske og amerikanske selskaber for klinisk ernæring
Danmark er et lille land, og man skal ikke mange kilometer over grænsen før kilderne til ernæringsterapi bliver rigelige og omfattende. I en europæisk kontekst er European Society of Clinical Nutrition and Metabolism, der forkortes ESPEN, fordi det oprindeligt hed European Society for Parenteral and Enteral Nutrition, storproducenter af guidelines.
Man kan starte med at se deres tidligere guidelines fra 2009, fordi man her har opdelt parenteral ernæring efter forskellige kliniske settings, fx som led i intensiv terapi, ved pancreassygdom, ved gastroenterologiske lidelser, med videre. Det i virkeligheden fra et større temanummer af Clinical Nutrition fra 2009 med 120 sider om parenteral ernæring. Hvis man ikke vil kigge i 14 år gamle guidelines, er man lidt mere på herrens mark, fordi de nyere guidelines ikke tager eksplicit udgangspunkt i den setting, hvor man har brug for parenteral ernæring. Man kan derfor fx finde guidelines til klinisk ernæring mere bredt: Deres guideline om klinisk ernæring på intensivafsnit er et godt sted at starte (se nedenfor).
Amerikanerne har en pendant til ESPEN, nemlig ASPEN, som stadig hedder sådan, og som stadig hedder American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. De har altså ikke ryddet op i deres navn, og de har heller ikke ryddet op i deres hjemmeside, som er et massivt rod at finde rundt på. Her er et eksternt link til deres clinical practice library, og her er et eksternt link til deres ressourcer om parenteral ernæring. Selvom man skulle tænke, at der ville være et vist overlap imellem de to, synes det ikke at være tilfældet.
To længere artikler at starte med
Vil man hellere til artikler, er Worthington et al.’s “When is parenteral nutrition appropriate?” fra 2017 et meget grundigt review udgivet i regi af ASPEN et godt sted at starte. I hvert fald besvarer de spørgsmål, som man selv kunne have lyst til at stille sig, fx: Er der indikationer, hvor parenteral ernæring altid er indiceret? Er parenteral ernæring en god idé til palliative patienter? Hos hvilke patienter kan man give parenteral ernæring i en perifer adgang? Den er lang, men gratis.
En anden mulighed for artikler er Singer et al. (2018), som er ESPEN’s guideline om klinisk ernæring i intensivt terapiafsnit. Er man ikke interesseret i intensiv terapi er der stadig meget godt at lære. De danske anæstesiologers guideline læner sig op ad denne.
Hvad indeholder parenteral ernæring?
Mere herom senere.
Er der forskel på de forskellige subtyper af parenteral ernæring?
Mere herom senere.
Indikationer for parenteral ernæring
Den grundlæggende indikation for parenteral ernæring er, hvis en patients ernæringsbehov ikke kan dækkes af enten peroralt eller enteralt indtag. Det vil sige, at kan man komme i mål med ernæring ved hjælp af en sonde hos en patient, der ikke kan spise tilstrækkeligt selv, så skal man afholde sig fra parenteral ernæring.
Mange patienter kan kortvarigt ikke spise selv og kan heller ikke ernæres sufficient med en sonde, og de skal heller ikke have parenteral ernæring. Et ganske dagligdags eksempel, der ikke skal foranledige parenteral ernæring er akut gastroenterit med mange opkastninger. Et andet, mindre dagligdags, men hyppigt klinisk eksempel er ileus, der hos den velernærede patient heller ikke skal foranledige opstart af parenteral ernæring. Er ileus til gengæld af længere varighed og er patienten af den ene eller anden grund dårlige ernæret, så kan man begynde at drøfte det.
Det efterlader en hel masse patienter, der helt sikkert ikke skal have parenteral ernæring og nogle patienter, hvor man med god sandsynlighed vil opstarte parenteral ernæring. Stort set er fællesnævneren tarmsvigt af en eller anden art. Worthington et al. (2017) har en rigtig god tabel, som her genfindes i udvalg:
- Tilstande med absorptionsdefekt eller store tab
- Korttarmssyndrom
- Enteriske fistler med stort omkørselsvolumen
- Neutropen kolit
- Anden skade på tyndtarmsepithelet, fx stråleskader
- Mekanisk ileus
- Hvis den er refraktær for intervention, eller hvis patienten bliver ved med at kaste op.
- Tarmmotilitetsforstyrrelser
- For eksempel prolongeret paralytisk ileus
- Ved behov for at give tarmen ro
- Iskæmisk tarm
- Pankreatit, hvor fødeindtag forværrer det kliniske billede.
- Hvis man ikke kan anlægge en enteral adgang
Bivirkninger til parenteral ernæring
Hyperglykæmi. En almindelig industrifremstillet parenteralt ernæringsopblanding indeholder omtrent 125 g sukker pr. liter væske, hvor almindelig isoton glukose indeholder 55 g sukker pr. liter væske. Når sukker gives intravenøst omgås mangle af fysiologiske mekanismer, der regulerer blodsukkeret. Opmærksomhed ved diabetikere.
Hypoglykæmi. Hvis man stopper den daglige infusion af parenteral ernæring abrupt, kan der opstå reaktiv hypoglykæmi.
Refeeding syndrom. Hos svært underernærede patienter kan der optræde refeeding syndrom ved opstart af parenteral ernæring. Bivirkningen er ikke specifik for parenteral ernæring og kan lige så godt forekomme, når man opstarter enteral ernæring. Mere om refeeding her.
Hyperlipidæmi. Kan optræde, hvis man giver parenteral ernæring med fedtemulsion.
Leverpåvirkning. Leveren kan blive steatotisk.
Tromboflebit. Parenteral ernæring er stærkt hyperosmolært og givet i en perifer vene, kan det give tromboflebit.
Parenteral ernæring perifert og centralt
| SmofKabiven | SmofKabiven Perifer | |
| Glukose | 129 g/L | 71 g/L |
| Aminosyrer | 50 g/L | 32 g/L |
| Energiindhold | 4690 kJ/L | 2814 kJ/L |
Almindelige forkortelser brugt om parenteral ernæring
Hvad betyder SMOF?
SMOF, eller Smof er en forkortelse for sojaolie, medium-langkædede fedtsyrer, olivenolie og fiskeolie.
Man kan møde SMOF fx i præparatet SmofKabiven, hvor det findes sammen med elektrolytter og glukose. Præparatet SMOFlipid findes også og er her blot fedtemulsionen.
Fedtemulsion tilføjes parenteral ernæring af primært to grunde: 1) Det er kalorierigt og sænker derfor behovet for glukose i opblandingen og mindsker derved risikoen for hyperglykæmi, 2) det leverer essentielle fedtsyrer.
Hvad betyder TPN, PPN og CPN?
TPN er en forkortelse for total parenteral ernæring og bruges, når patienter udelukkende ernæres med parenteral ernæring.
CPN står for central parenteral ernæring og bruges om parenteral ernæring givet i et centralt venekateter.
PPN står for perifer parenteral ernæring og bruges om parenteral ernæring givet i en perifer vene.
Hvad betyder Kabiven?
Mit indtryk af, at det hyppigst brugte parenterale ernæringspræparat er SmofKabiven. Så hvad er det?
I 1931 blev der i Malmö grundlagt en virksomhed ved navn Kärnbolaget Aktiebolag Kemisk Industri. Det var et datterselskab til Kongen Bryghus, Danmarks ældste bryggeri, hvis hovedbygning kan ses på Slotsholmen. Kongens Bryghus producerer ikke længere øl, men lægger navn til KB Juleøl, som man kan bruge i julekager eller til sin risengrød, og bliver produceret af Carlsberg.
Kärnbolaget Aktiebolag Kemisk Industri blev forkortet KABI og havde et virksomhedsteknisk tumultarisk liv, var involveret i flere opkøb, frasalg og fusioner, blandt andet med det amerikanske Upjohn, der nok er mest kendt for at have opfundet prednison. Senest fusionerede det med den store tyske medicinalvirksomhed Fresenius til Fresenius Kabi og sælger nu primært medikamina til ernæringsterapi, væsketerapi og flere grundpræparater, der indgår i kemoterapi (fx epirubicin, oxaliplatin, gemcitabin, paclitaxel og docetaxel). De var også engang kendte for at producere hydroxyethylstivelse til væsketerapi og at true med sagsanlæg, da et dansk hold, Perner et al. (2012), publicerede et studie, hvis grundkonklusion var, at HES til patienter med alvorlig sepsis var forbundet med øget dødelighed.
Så langt så godt. Kabiven blot et handelsnavn. Smof er en fedtemulsion, som man kan købe Kabiven med, deraf SmofKabiven.
Kilder
Staun M, Andersen JR, Skram U (2023). Parenteral ernæring. På pro.medicin.dk. Tilgået d. 11/2-2024.
Haure et al. (2019). Ernæring til kritisk syge. På dasaim.dk. Tilgået d. 11/2-2024.
Christensen LH et al. (2022). Parenteral ernæring – voksne. Region Nordjyllands PRI-portal. Tilgået d. 11/2-2024.
Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, Hiesmayr M, Mayer K, Montejo JC, Pichard C, Preiser JC, van Zanten ARH, Oczkowski S, Szczeklik W, Bischoff SC. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019 Feb;38(1):48-79. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.037. Epub 2018 Sep 29. PMID: 30348463.
Worthington P, Balint J, Bechtold M, Bingham A, Chan LN, Durfee S, Jevenn AK, Malone A, Mascarenhas M, Robinson DT, Holcombe B. When Is Parenteral Nutrition Appropriate? JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017 Mar;41(3):324-377. doi: 10.1177/0148607117695251. Epub 2017 Feb 1. PMID: 28333597.