Hjem » Onkologisk patofysiologi » Onkologiske behandlingsprincipper
Onkologiske behandlingsprincipper
Ved behandling af onkologisk sygdom er der principielt 3 værktøjskasser at hente værktøj i: Kirurgi, radioterapi og systemisk medicinsk cancerbehandling.
Uanset behandlingsmodalitet er onkologien begrænset af fuldstændigt det samme princip som ved al anden behandling: Terapeutisk indeks.
Ovenstående er et udklip fra Yartsev (2019) og illustrerer princippet bag det terapeutiske vindue. Budskabet er, at der grundlæggende ikke findes en cancer, der ikke kan kureres. Når blot behandlingen trækkes in extremus vil 100 % af individer have et respons. Problemet er, at al onkologisk behandling, det være sig kirurgi, stråleterapi eller systemisk behandling, har et nærmest perfekt overlap mellem terapeutisk effekt og letal effekt, når doseringen blot er tilstrækkeligt høj.
Med en hæmatologisk allegori kunne man sige, at tømmer man patienten for blod, så har patienten ikke længere blodkræft, men patienten er her heller ikke længere.
Det er endvidere et problem, at selvom man ikke når den letale effekt ved en given terapeutisk dosis, så kan den toksiske effekt også være næsten uforenelig med liv. Et liv med permanent opkastinducerende kvalme, voldsomme diarréer, myriader af feberepisoder pga. neutropeni og voldsom træthed, hjertebanken og svimmelhed på grund af anæmi, er heller ikke at ønske.
Alle onkologiske behandlinger er underlagt det problem.
Kirurgi
Kirurgi er for de fleste solide cancere den mest effektive behandling. En R0-resektion er radikal og fjerner alt tumorvæv; en R1-resektion er ikke-radikal, mikroskopisk kan man se, at resektionsrandene ikke er frie; og en R2-resektion er ikke-radikal, med øjnene kan man se, at man ikke har fået det hele med.
De fleste kræftramte organer kan reseceres medmindre tumor er lokalavanceret på en sådan måde, at den vokser ind i andet vitalt væv. Man skelner derfor mellem en resektabel og en ikke-resektabel tumor.
Problemet for kirurgien er, ligesom for al anden onkologisk behandling, at man ikke bare kan fjerne alt væv. Thoraxkirurgen må selvfølgelig begrænse sin lungetumorkirurgi, hvis patienten ikke har lungekapacitet til en lobektomi. Så er den terapeutiske dosis overensstemmende med den letale dosis, og så kan man selvfølgelig ikke gå videre.
Fordi kirurgi kun virker lokalt, og fordi kirurgi kun i begrænset omfang kan håndtere dissemineret sygdom, må man ofte tillægge andre behandlinger.
Radioterapi / stråleterapi
Som kirurgi virker stråleterapi som udgangspunkt også kun lokalt. Man laver kun sjældent helkropsbestråling, men man kan bestråle relativt store områder – og i hvert fald større områder end man har lyst til at resecere: fx helhjernebestråling, bestråling af store hoved-hals-områder, bestråling af resterende mamma-væv.
Når man siger “stråler” mener man én af følgende tre typer af stråling
- Fotoner
- Elektroner
- Protoner
Hvor fotoner er det hyppigst brugte og principielt blot røntgenstråler, der virker ioniserende på det væv, det rammer. Formålet med røntgenstråler er at lave DNA-skader. SI-enheden for strålingsdosis er Gray, der dækker over joule pr. kilogram væv. For det mest optimale respons gives typisk et antal Gray (fx 50 Gy) fordelt over et antal fraktioner (fx 30) med én fraktion per dag.
Radioonkologen er også begrænset af det terapeutiske indeks. Ekstremt høje eller langvarige stråledoser vil skabe umiddelbare problemer for patienten, men selv almindelig stråleterapi med en stor samlet dosis fordelt over mange små doser giver både akutte og sene problemer. Strålebehandling mod thorax indebærer for eksempel en sen risiko for lungefibrose, mens strålebehandling af hoved-hals-området kan give så smertefulde slimhindeskader, at man ikke kan synke mad og derfor må leve på sondeernæring.
Det terapeutiske index er smalt!
Medicinsk cancerbehandling
For mange cancere er deres primære livstruende problem evnen til at metastasere. Og for de fleste metastaser kommer både kirurgi og stråleterapi til kort. Så må man give systemisk behandling.
For nogle cancere er der også gavn af at give systemisk behandling før kirurgi, fordi man kan sænke tumorbyrden og derved gøre en tidligere ikke-resektabel tumor resektabel. Det er neoadjuvant eller perioperativ terapi.
Medicinsk cancerbehandling kommer principielt i 4 forskellige former:
- Kemoterapi
- Ordet kemoterapi betyder helt grundlæggende terapi med kemikalier, hvilket er fuldstændigt intetsigende. Cytostatika er et bedre ord, fordi det peger på, at præparaterne standser celledelingen.
- Forskellige grupper af cytostatika rammer forskellige punkter i cellecyklus. Ofte er der derfor også gavn af at anvende kombinationsterapi.
- Anvendelsen af cytostatika er fuldstændigt begrænset af, at ikke kun tumorceller, men også normalvævets celler er afhængige af celledeling. Selv lave terapeutiske doser er også toksiske, og for høje terapeutiske doser cytostatika overlapper uværgerligt med letale doser.
- Endokrin terapi
- Nogle cancere, mest prominent mamma- og prostatacancer, er afhængige af stimulering af hormonreceptorer for fortsat vækst.
- Endokrin terapi dækker over behandling, der blokerer hormonreceptorer, sådan at dette stimuli bortfalder.
- Targeteret behandling
- Targeret behandling hedder sådan, fordi de enkelte stoffer er rettet mod specifikke tumorcelleforandringer.
- Nomenklaturen hjælper til at gennemskue, hvilket target der er tale om. Alle stoffer, der ender på -ib har et intracellulært target, fx en tyrosinkinase eller mTOR . Alle stoffer, der ender på -ab har et ekstracellulært target, fx HER2-receptoren, VEGF-receptoren eller EGFR-receptoren.
- Targeret behandling er en eufemisme. Man kunne få det indtryk, at fordi der er tale om målrettet behandling, så rammes normalvæv ikke. Med andre ord, at man havde fundet en terapiform med et stort terapeutisk indeks. Det er forkert, også targeret behandling har almindelige, men temmelig toksiske bivirkninger.
- Immunstimulerende terapi
- Cancerceller ophober mutationer, der er fremmede for immunsystemet. Immunsystemet er egentlig indrettet til at fjerne muterede celler, havde det ikke været fordi de har en overekspression af immun-inhibitoriske receptorer.
- Immunstimulerende terapi er monoklonale antistoffer rettet mod overfladereceptorer (-mab’er), der normalt virker inhiberende på immunceller.
- Fordi man i et vist omfang også ophæver den normale og nødvendige inhibition af immunsystemets angreb på normalvæv, er bivirkningsomfanget nærmest et ubegrænset antal -itis’er: hepatitis, dermatitis, thyroiditis, colitis, hypophysitis, mv.
- Også her gælder altså, at det terapeutiske indeks er smalt.
Kilder
Sausville EA & Longo DL. Ch. 73 Principles of Cancer Treatment. I Loscalzo J et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 21st Edition. McGraw-Hill: 2022, pp. 529-555.
Yartsev A (2019). Therapeutic index, ED50, TD50 and LD50. På DerangedPhysiology.com. Tilgået d. 4/2-2023.
Der skal lyde et hat-tip til Britt Elmedal Laursens forelæsning i medicinsk cancerbehandling i efteråret 2018 på Aarhus Universitet.
Har du kommentarer, er du meget velkommen til at sende dem ind her: