Hjem » Pulmonal patofysiologi » Lungestetoskopi
Lungestetoskopi
Der findes – i hvert fald i den kristne kulturkreds – tre almindelige symboler for lægevidenskaben: Æskulapstaven, opkaldt efter den græske gud for lægekunsten Asklepios, det røde kors på hvid baggrund, formentlig en henvisning til den kristne lignelse om den barmhjertige samaritaner, og stetoskopet – aktuelt et dyrt instrument typisk solgt af et velhavende amerikansk firma.
Spøg til side: Stetoskopet blev opfundet i starten af 1800-tallet, og stetoskopet med fleksible rør i midten af 1800-tallet. I midten af 1900-tallet opfandt en Harvard-professor ved navn David Littmann et letvægtsstetoskop og resten er erhvervshistorie.
Det følgende handler om stetoskopi af lungerne og er af den grund klassificeret under pulmonal patofysiologi. Der er imidlertid talrige ikke-pulmonale årsager til, at man kunne få lyst til at stetoskopere lungerne. Mest prominent de mange måder, hvorpå hjertet kan svigte og give anledning til lungeproblemer.
Indholdsfortegnelsen er som følger:
- Hvad er lungestetoskopi?
- Lungestetoskopiens terminologi
- Lungestetoskopiens diagnostiske værdi ved forskellige lidelser
- Har lungestetoskopi en rolle i et moderne sundhedsvæsen?
.
Og til sidst følger et udvalg af kilder, som den interesserede læser er meget velkommen til at konsultere i sin videre færd udi lungestetoskopien.
Hvad er og hvordan udføres lungestetoskopi?
Lungestetoskopi er den systematiske gennemlytning med et stetoskop af en patients lunger. Stetoskopet udnytter at forskellige organer laver lyd, og at den lyd kan transmitteres enten via en membran eller en klokke til stetoskopørens ører.
Ugeskriftet udgav i 2013 en artikel, Lungestetoskopi, forfattet af Laursen & Madsen. Den er sanktioneret som en retningslinje af Lungemedicinsk Selskab, og da lungemedicinsk selskab under deres procedurevejledninger ikke skriver om lungestetoskopi, formoder jeg, at Laursen & Madsen stadig gælder.
Jeg vil kort gentage, hvad de ganske udmærket skriver: Efter retningslinjerne foretages lungestetoskopi med afsprittede hænder og udstyr på den fuldt afklædte patient på tre punkter bilateralt anteriort og fem punkter bilateralt posteriort. Man bemærker sig intensitet og varighed af respirationslyde og eventuelle bilyde.
Der skal altså lyttes til 16 punkter minimum én inspiration og én ekspiration, og man må bemærke, at hos en kompliant patient med en respirationsfrekvens per minut på for eksempel 16, vil en sådan undersøgelse, afklædning og afspritning inklusive tage (mindst) 3 minutter. Ved en hypotetisk timeudgift på 500 kroner, er prisen for en lungestetoskopi ad modum Lungemedicinsk Selskab altså 25 kroner.
Hvad er et stetoskop?
Et stetoskop består fra stetoskopør til stetoskoperede af følgende:
- Øreoliven
- Ja, det hedder de små dutter, man stopper i ørerne
- Headset
- Ja, det hedder det metalstykke, øreolivenerne sidder på
- Bøjlen
- Metalstykket i headsetet forsvinder ind i gummi, og kombinationen af gummi og metal hedder en bøjle.
- Slangen
- Selvforklarende
- Stammen
- Der forbinder slangen med bryststykket, og som man på stetoskoper med dobbeltsidet bryststykke kan lade bryststykket rotere omkring.
- Bryststykket
- Bryststykket er selve instrumentet, der opfanger lyd, hvor alt det efterfølgende transporterer og udsender lyd.
- Bryststykket kan bestå af en klokke, der er åben, eller en membran, der er lukket.
- Klokken kan man på engelsk møde som en bell, mens membranen også kaldes diafragma.
Lungestetoskopiens terminologi
Lungestetoskopi er, ligesom så meget andet i medicinens verden, begavet med en særdeles forvirrende terminologi. Det skyldes, at lungestetoskopien blander dansk, latin og engelsk i en skønsom pærevælling. I sin helhed er her citeret frit og oversat fra indledningen af Cugell, 1987: “Bed to pulmonologer om at beskrive bilyde ved undersøgelse af en patient og du vil utvivlsomt få tre svar.“
Pasterkamp et al 1997 skriver lidt om forvirringen: Måske består en del af den i, at stetoskopets opfinder, den fransk Laennac, i 1817, fandt på forskellige ord til at beskrive de fund, han kunne gøre sig med sin nye opfindelse. En engelsk læge Forbes oversatte i 1821 Laennacs værk til engelsk, og da man i vid udstrækning brugte de ord i mange årtier fremover, var lægevidenskaben lægevidenskaben vupti beriget med kludder.
Nedenstående er en ydmygt forsøg på at rede trådene ud.
| Dansk | Latin | Engelsk |
| Lytning | Auskultation | Auscultation |
| Normale vejrtrækningslyde | Vesikulær respiration | Normal breath sounds |
| Bilyde | ——— | Adventitious sounds |
| Knitren | Krepitation | Crackles, rales |
Det terminologisk suverænt mest forvirrende er, hvad man skal kalde pibende lyde.
På dansk jf. Laursen & Madsen, 2013). har man besluttet sig for, at en lavfrekvent, lavintens pibende eller hvæsende lyd hedder ronchi.Man vælger på dansk også at skelne imellem sibilerende ronchi, der er højfrekvente og højintense, og sonore ronchi, der er lavfrekvente, lavintense og mere snorkende. Stridor er også en højfrekvent og højintens lyd, men er principielt ekstrapulmonal og skyldes øget luftvejsmodstand udenfor thorax.
På engelsk (jf. Pasterkamp et al. 1997 og Cugell 1987) er situationen ligeså bøvlet, men blev måske udredt i 1987 ved den internationale symposium om lungelyde. Her blev man enige om, at en kontinuert bilyd, der var lavfrekvent var rhonci, mens en kontinuert bilyd, der var højfrekvent var wheezing.
| Dansk | Lægedansk | Engelsk |
| Piben | Sibilerende ronchi | Wheezing |
| Hvæsen | Sonore ronchi | Rhonchus |
| Meget høj piben | Stridor | Stridor |
Og nu har jeg grundlæggende ignoreret alle de mange andre ord, man kunne finde på at bruge: Gnidningslyde, snorken, våd, fugtig, ru, fin, brummen, rallen.
Mekanismer bag lungelyde
Mere herom senere.
Lungestetoskopiens diagnostiske værdi
Hvad er lungestetoskopiens diagnostiske performance ved forskellige kliniske billeder? Arts et al. (2020) har gjort det ganske omfattende arbejde og gennemtrawlet studier med patienter med åndenød, hvor man har stetoskoperet og samtidig lavet en referencetest som for eksempel røntgen af thorax, CT, ekkokardiografi, spirometri eller enighed om en diagnose. De finder studier af patienter med KOL, kongestivt hjertesvigt, pneumoni og (hæmo)pneumothorax.
Deres tabel 1 og tabel 2 fortjener en opsummering. De opsummerer for de enkelte sygdomsgrupper sensitivitet og specificitet for lungestetoskopi og angiver også konteksten:
| Sygdom | Sensitivitet | Specificitet | Kontekst |
| Pneumoni | 0,33 | 0,87 | Primært akutmodtagelser, patienter med symptomer på nedre luftvejsinfektion. |
| KOL | 0,30 | 0,90 | Meget heterogene settings og symptomer. |
| Kongestivt hjertesvigt | 0,46 | 0,67 | Akutmodtagelser, patienter med dyspnø. |
| Hæmopneumothorax | 0,70 | 0,99 | Intensivpatienter efter traume. |
For den meget specifikke setting, hvor en patient er kommet på intensivt terapiafsnit på grund af et traume mod thorax, og man mangler respirationslyde på den ene side, så har man nærmest sikkerhed stillet diagnosen pneumothorax.
Ellers er budskabet helt grundlæggende, at har du ikke positive fund i en i øvrigt relevant selekteret population, så kan du ikke på nogen meningsfuld måde udelukke sygdommen. For eksempel: Kun hos 33 % af patienter, der bliver set i akutmodtagelser med symptomer på nedre luftvejsinfektion, giver sygdommen udslag på testen lungestetoskopi. Omvendt, har du et positivt fund, hos en i øvrigt relevant selekteret population, så kan du med rimelig sikkerhed sige, at der er tale om pneumoni. Lungestetoskopi er i særdeleshed dårligt ved kongestivt hjertesvigt, hvilket jeg har skrevet om her også.
Det er et godt spørgsmål, om fund af forskellige bilyde er gode til at forudsige sygdom. Her kan jeg kun anbefale, at man kigger til Arts et al.’s tabel 3. Helt grundlæggende er budskabet fra tabellen, at forskellige fund er relativt specifikke, men meget lidt sensitive. Til eksempel: Hos patienter med KOL (i meget heterogene studiepopulationer og studiesettings) er sensitiviteten af wheezes/piben/sibilerende ronchi blot 0,26 %. Så lad være med at udelukke KOL i exacerbation, fordi du ikke hører noget på stetoskopien.
Har lungestetoskopi en rolle i den moderne klinik?
Der er gode argumenter for at stetoskopere: Det er lettilgængeligt, det er billigt og mon ikke der også er en placebo-effekt? Tilgængelighed og pris er imidlertid ikke gode argumenter for at fastholde en procedure. Kalktabletter er for eksempel også lettilgængelige og særdeles billige – og har formentlig også en placebo-effekt, men derfor skal alle ikke have dem.
Laursen & Madsen lagde i 2013 vægt på, at man ikke bør lægge vægt på sin lungestetoskoperende kunnen, og de fik i 2014 med flere andre kollegaer udgivet et RCT i Lancet om POCT ultralyd ved respirationssymptomer i akutmodtagelser.
Arts et al. var i 2020 fuldstændigt klare i spyttet: “Lungestetoskopi har kun en rolle i ressourcebegrænsede settings med høj sygdomsprævalens og i erfarne hænder.”
Hvis man mener som Arts et al., er det svært at finde en sådan kontekst i Danmark. Lægevagtens opgaver udføres ofte i ressourcebegræsede settings, men sygdomsprævalensen er ikke nødvendigvis høj. Omvendt er områder med høj sygdomsprævalens, som for eksempel akutmodtagelser, ikke ressourcebegrænsede og vil have flere alternative diagnostiske test til rådighed, herunder ultralyd.
Kilder
Laursen CB, Madsen PH. Lungestetoskopi [Pulmonary stethoscopy]. Ugeskr Laeger. 2013 Sep 30;175(40):2337-9. Danish. PMID: 24079323.
Cugell DW. Lung sound nomenclature. Am Rev Respir Dis. 1987 Oct;136(4):1016. doi: 10.1164/ajrccm/136.4.1016. PMID: 3662225.
Pasterkamp H, Kraman SS, Wodicka GR. Respiratory sounds. Advances beyond the stethoscope. Am J Respir Crit Care Med. 1997 Sep;156(3 Pt 1):974-87. doi: 10.1164/ajrccm.156.3.9701115. PMID: 9310022.
Arts L, Lim EHT, van de Ven PM, Heunks L, Tuinman PR. The diagnostic accuracy of lung auscultation in adult patients with acute pulmonary pathologies: a meta-analysis. Sci Rep. 2020 Apr 30;10(1):7347. doi: 10.1038/s41598-020-64405-6. PMID: 32355210; PMCID: PMC7192898.
Har du kommentarer, er du meget velkommen til at sende dem ind her: