Patofysiologien bag kronisk nyresvigt ved diabetes er overmåde kompleks og multifaktoriel. Et godt sted at starte, hvis man vil lære mere kunne være Thomas et al. (2015) fra Nature Reviews Disease Primers. Så nedenstående, primært tubulære forandring, er bare én af flere patofysiologiske problemer, som den diabetiske nyre er udsat for. SGLT2-hæmmere har også flere effekter renalt end nedenstående, og her kunne man gribe til Nespoux & Vallon (2020), hvis man var interesseret.

Den diabetiske nyre er udsat for større koncentrationer af glukose end den non-diabetiske nyre. Det giver en opregulering af SGLT2-koncentrationen i proksimale tubuli, sådan at reabsorptionskapaciteten stiger. Det betyder, at hvor man under normalfysiologiske omstændigheder først udskiller glukose i urinen ved koncentrationer over 10 mM, udskilles der typisk først glukose i urinen ved koncentrationer over 12,2 mM. Den øgede glukosereabsorption giver samtidig en øget reabsorption af natrium i proksimale tubuli. Det skyldes, hvad der fremgår af SGLT-navnet, at glukosetransporten er drevet af den transluminale natriumgradient opretholdt af NaKATPasen.

Større reabsorption af natrium i proksimale tubuli betyder en lavere levering af natrium til macula densa i distale tubuli og de mere distale nefronsegmenter. Det har to effekter:

1) Afferente arteriole dilateres, hvilket øger det renale bloodflow og den glomerulære filtrationsrate. Det er den tubuloglomerulære feedback.

2) Der signaleres til de juxtaglomerulære celler, sådan at de frigiver renin og derved igangsætter renin-angiotensin-aldosteron-kaskaden. Angiotensin 2 kontraherer den efferente arteriole og er derved også med til at opretholde den glomerulære filtrationsrate.

Summen af de to processer er øget renalt bloodflow og øget glomerulær filtrationsrate, sådan at natrium- og væskeleveringen til de distale nefronsegmenter genoprettes. Konsekvensen af det øgede glukosetilbud og det øgede væskeflow, den glomerulære hyperfiltration, er øget energi- og oxygenforbrug i proksimale tubuli.