Hjem » Infektionernes patofysiologi » Oversigt over antibiotika
Oversigt over antibiotika
Her følger en oversigt over hyppigt anvende antibiotika i Danmark grupperet efter type og med et sæt fine tabeller. Der er anvendt et bredt udsnit af primært danske kilder: Basal og klinisk farmakologi (6. udgave) og pro.medicin.dk. Fra sidstnævnte er anvendt de enkelte antibiotikas separate sider om farmakodynamik – her udspecificeres virkningsspektrum ofte. Også fra sidstnævnte kan man finde flere korte oversigtsartikler, bl.a. denne om antibakterielle midler til systemisk brug, som kan anbefales.
Man vil bemærke, at jeg let og behændigt springer over flere typer af antibiotika, fx sulfonamider, trimetroprim, TB-antibiotika, m.m.fl. Kilderne er heldigvis legio og pro.medicin.dk er et godt sted at starte.
- Betalaktamantibiotika
- Penicilliner
- Cephalosporiner
- Monobaktamer
- Carbapenemer
- Makrolider
- Aminoglykosider
- Andre antibiotika
β-laktam-antibiotika
β-laktam er opkaldt efter deres fælles kemiske struktur. Bakterievæggen er afhængig af krydsbinding af peptidoglykaner, og den krydsbinding er afhængig af DD-transpeptidase, også kaldet penicillin-bindende peptid, der findes udenfor bakteriernes plasmamembran.
Gram-positive bakterier har udenpå deres plasmamembran en bred, flerlaget cellevæg bestående af peptidoglykaner, der er gennemtrængelig for betalaktamer.
Gram-negative bakterier har udenpå plasmamembranen en smal cellevæg bestående af få lag af peptidoglykaner, der er beskyttet af en ydre membran. Den ydre membran er grundlæggende et lipidlag og derfor trænger hydrofile betalaktamer ikke igenne. Den ydre membran er udstyret med poriner, der tillader gennemløb af hydrofile molekyler. Ampicilin er et betalaktam-antibiotika, der adskiller sig fra almindeligt penicillin G ved en amin-gruppe, deraf navnet, der gør det nemmere for ampicillin af trænge igennem porinerne. Selv hvis betalaktamer trænger igennem ydermembranen, er en del gram-negative udstyret med effluxpumper i membranen.
Gram-positive bakteriers peptidoglykanvæg er altså generelt tilgængelig for betalactam-antibiotika, mens gram-negative bakterier har en naturlig resistens, fordi den ydre membran er relativt impermeabel overfor betalactamer. Mange bakterier, både gram-positive og gram-negative har udviklet betalactamaser, der nedbryder betalactam-ringen i betalactam-antibiotika. Nogle bakterier har strukturer af penicillin-bindende-peptid, der har lav affinitet for betalaktamer – MRSA’s resistens skyldes for eksempel dette.
Fordi betalaktam-antibiotika ødelægger cellevæggen i allerede eksisterende bakterier, virker de alle bakteriocide.
Der findes helt overordnet fire forskellige grupper af betalaktam-antibiotika, herunder med et par relevante subgrupper:
- Penicilliner
- Betalaktamase-sensitive penicilliner
- Betalaktamase-stabile penicilliner
- Penicilliner med virkning på gram-negative stave (fx E. coli og K. pneumoniae)
- Penicilliner med udvidet virkning
- Cefalosporiner
- Monobaktamer
- Carbapenemer
.
Betalaktam-antibiotika kan kombineres med betalaktamase-hæmmere. Betalaktamase-hæmmere er i sig selv ikke stærke antibiotika, men når de kombineres med betalaktam-antibiotika, fjernes den bakterielle nedbrydning af betalaktam-kæden. I Danmark er to hyppigt brugte betalaktamase-hæmmere clavulansyre og tazobaktam.
Penicilliner
| Antibiotika | Handelsnavn(e) | Særlige karakteristika |
| Beta-laktamase-sensitive penicilliner | ||
| Penicillin G | Benzylpenicillin | Smalt virkningsspektrum. Intravenøs formulering. |
| Penicillin V | Primcillin, pancillin | Smalt virkningsspektrum. Peroral formulering. |
| Beta-laktamase-stabile penicilliner | ||
| Dicloxacillin | Peroral formulering. Indikationen for behandling med dicloxacillin er grundlæggende infektion med beta-laktamase-producerende S. aureus (MSSA). Dækker også S. pyogenes og S. pneumoniae, men har meget højere minimal inhibitory concentration, så er ikke at foretrække. | |
| Cloxacillin | Grundlæggende det samme stof som dicloxacillin, et kloridmolekyle adskiller dem. Fungerer i praksis som intravenøs formulering af perorale dicloxacillin. | |
| Penicilliner med virkning på gram-negative stave | ||
| Pivmecillinam | Penomax, selexid | Peroral formulering. Relativt smalt virkningsspektrum, gram-negative stave, fx E. coli, klebsiella spp og proteus mirabilis. Udskilles renalt og opkoncentreres i urinen. |
| Penicilliner med udvidet virkningsspektrum | ||
| Ampicillin | Intravenøs formulering. Grundlæggende bare amineret penicillin G og på grund af den amin-gruppe i stand til at penetrere ydermembranen af en del gram negative. | |
| Amoxicillin | Imadrax | Peroral og intravenøs formulering. Ampicillin med en hydroxyl-gruppe. Samme virkningspektrum som ampicillin. |
| Amoxicillin/clavulansyre | Bioclavid, betaklav, augmentin forte | Er blot amoxicillin i kombination med clavulansyre, en beta-laktamase-hæmmer, sådan at virkningsspektret er udvidet. |
| Piperacillin/tazobaktam | Tazocin | Piperacillin er et penicillin med udvidet spektrum, her i kombination med tazobaktam, der er en beta-laktamase-hæmmer, sådan at virkningsspektret er yderligere udvidet. |
Cephalosporiner
Cephalosporiner opdeles i generationer alt efter deres opdagelse, sådan at cefalexin blev udviklet i 1967 og tilhører den første generation, mens cefepime blev udviklet i 1984 og tilhører fjerde generation. Generationsopdelingen er klinisk relevant, fordi første generations cephalosporiner generelt er mere smalspektrede med primær effekt overfor gram-positive patogener, mens senere generationer har bedre effekt overfor gram-negative. Som eksempel er cefalexin effektivt overfor streptokokker og gule stafylokker, men har begrænset gram-negativ effekt. Omvendt er cefepime bredt virkende overfor både gram-negative og -positive.
På det danske marked er udvalget af cephalosporiner temmelig begrænset og begrænset til:
- 1. generation
- Cefazolin
- Cefalexin (Keflex) – er udgået fra det danske marked i 2024.
- 2. generation
- Cefuroxim (Zinnat)
- 3. generation
- Cefotaxim
- Ceftazidim (Fortum)
- Ceftriaxon
- 4. generation
- Cefepim
- 5. Generation:
- Ceftarolin fosamil (Zinforo)
- Ceftobiprol (Zevtera)
.
Og lidt udenfor nummer er tilsyneladende cefiderocol. Cefalosporiner har generelt set dårlig biotilgængelighed og de fleste præparater findes kun i iv-formuleringer. Den almindeligt arbejdende læge, herunder undertegnede vil kun genkende cefuroxim og ceftriaxon fra den almindelige kliniske praksis. Når amerikanske ortopædkirurger elsker perioperativ ancef, er det cefazolin, de mener.
| Antibiotika | Handelsnavn(e) | Særlige karakteristika |
| Ceftriaxon | Ceftriaxon | Særligt virkende overfor gram-negative. Intravenøs formulering. Bruges i initialbehandling af mistænkt bakteriel meningitis sammen med penicillin. |
| Cefuroxim | Særligt virkende overfor gram-negative, relativt god gram-positiv dækning også (pneumokokker, S. aureus og beta-hæmolytiske streptokokker). |
Monobaktamer
Er kun medtaget her for fuldstændighedens skyld. I Danmark findes kun aztreonam, der er et inhalationsantibiotikum, som man vist kun udskrives på Infektionsmedicinsk Afdeling Skejby og Rigshospitalet og dertilhørende centre for cystisk fibrose.
Carbapenemer
Der er flere forskellige carbapenemer, men efter undertegnedes erfaring kun én hyppigt brugt i Danmark: Meropenem, der kun findes som solvens til infusion, og som vel kan betegnes som antibiotikaens MOAB med virkning overfor både gram positive og negative, aerobe og anaerobe, og meget resistent overfor betalaktamaser. Resistens er sjælden, formentlig fordi det bruges relativt sjældent i Danmark, men findes som carbapenemase-producerende organismer (CPO).
Makrolider
Makrolidantibiotika binder til bakterielle ribosomers 50S-del og blokerer dannelsen af peptidbindinger imellem de enkelte aminosyrer. Bindingen er reversibel, så man betragter makrolider som bakteriostatiske. Opkoncentreres intracellulært.
Der er fire indregistrerede makrolider i Danmark: Azithromycin, clarithromycin, erythromycin og roxithromycin.
Jeg tror, at makrolider hedder sådan, fordi de har en stor (makro) ring som kemisk grundstamme. Erythromycin blev vist oprindeligt isoleret fra bakterien Streptomyces erythrea, hvilket jeg tænker forklarer navngivningen af de enkelte præparater.
Aminoglykosider
Aminoglykosider, hvoraf gentamicin er ekstremt hyppigt brugt i Danmark, virker intracellulært ved at inhibere den ribosomale translation af RNA til proteiner. Der produceres derfor ikke-brugbare polypeptider (for proteiner kan man nok ikke kalde dem), der er direkte toksiske overfor bakterier. Gentamicin er derfor bakteriocidt, og er det i et godt stykke tid efter administration (en prolonged postantibiotic effect), hvilket er forklaringen på, at man kan nøjes med at dosere det 1 gang i døgnet. Primære virkning er på gram-negative. I Region Midtjylland er tazocin førstevalg ved sepsis uden kendt fokus, men der er argumenter for, at det burde være ampicillin i kombination med gentamicin.
Enkelte specifikke antibiotika
Tetracyklin er et tetracyklin er et tetracyklin. Doxycyklin er også et tetracyklin. Meget bredspektrerede antibiotika med relativt få indikationsområder: Doxycyklin anvendes ved papegøjesyge, eller som fx andetvalg ved mycoplasmapneumoni, og tetracyklin ved svær akne. Der findes en anden kategori af nærhumane arter, udover teenagere, der kunne finde på at få tetracyklin, og det er svin. I 2014 brugte det danske landbrug 25 tons tetracyklin i svineproduktionen. Det var nok til at behandle 269.000 teenagere for svær acne vulgaris i alle 2014’s 12 måneder. Til landbrugets forsvar er brugen halveret siden da.
Ciprofloxacin. Flourquinolon (ligesom moxifloxacin og levofloxacin, der også bruges i Danmark), virker ved passiv diffusion over både gram-negative og gram-positives cellevægge. Hæmmer DNA gyrase og DNA topoisomerase og er derigennem bakteriostatisk, men har imidlertid også en direkte DNA-fragmenterende effekt og derfor bakteriocidt. Mikrobiologisk er virkningen stærkest overfor gram-negative og visse gram-positive er resistente.
Vancomycin. Findes i en tabletform og en intravenøs form. Tabletformen har kun én indikation, intestinale clostridier, og det er der en god grund til: De absorberes ikke over tarmslimhinden. Hæmmer opbygningen af grampositives cellevæg, så alle grampositive, der vokser, vokser ikke videre. Den primære iv-indikation er behandling af invasiv sygdom med meticillin-resistente gule stafylokokker. Har som rimeligt almindelig bivirkning det navnkundige Red Man-syndrom, der dækker over præcis, hvad det hedder.
Metronidazol. Antibiotikum mod obligat anaerobe bakterier, men virker tilfældigvis også mod protozoer. Det er den, man får antabus-lignende reaktioner af, hvis man drikker alkohol samtidig med man tager det. Virker ved at give DNA-strengsbrud.
Dalbavancin. Glukopeptid (ligesom vancomycin), kun effektiv overfor gram-positive, gram-negative er resistente. Almindelig dosis hos voksne er 1500 mg. 500 mg koster (d. 29/9-24) 7.287,30 kroner, hvilket giver en behandlingspris på 21.861,90 kroner. Velbekomme, men selvfølgelig fortsat meget langt fra ét skud atezo/bev i onkologisk regi.
Kilder
Schønning K & Tvede M (2001). Piperacillin/tazobactam – tazocin. Ugeskriftet.dk. Tilgået d. 29/9-24.
Zhanel GG, Walkty A, Vercaigne L, Karlowsky JA, Embil J, Gin AS, Hoban DJ. The new fluoroquinolones: A critical review. Can J Infect Dis. 1999 May;10(3):207-38. doi: 10.1155/1999/378394. PMID: 22346384; PMCID: PMC3250697.
Silva F, Lourenço O, Queiroz JA, Domingues FC. Bacteriostatic versus bactericidal activity of ciprofloxacin in Escherichia coli assessed by flow cytometry using a novel far-red dye. J Antibiot (Tokyo). 2011 Apr;64(4):321-5. doi: 10.1038/ja.2011.5. Epub 2011 Feb 16. PMID: 21326251.
Dahlager-Pedersen M et al. (2024). Empirisk ampicillin og gentamicin bør stadig være førstevalg til sepsisbehandling i Danmark. På Ugeskriftet.dk, tilgået d. 29/10-2024.
Krause KM, Serio AW, Kane TR, Connolly LE. Aminoglycosides: An Overview. Cold Spring Harb Perspect Med. 2016 Jun 1;6(6):a027029. doi: 10.1101/cshperspect.a027029. PMID: 27252397; PMCID: PMC4888811.
Saxena, D., Maitra, R., Bormon, R. et al. Tackling the outer membrane: facilitating compound entry into Gram-negative bacterial pathogens. npj Antimicrob Resist 1, 17 (2023). https://doi.org/10.1038/s44259-023-00016-1