Hjem » Onkologisk patofysiologi » Onkologisk behandling af øsofagus- og GEJ-cancer
Onkologisk behandling af øsofagus- og GEJ-cancer
En god indgangstekst til onkologisk behandling af øsofaguscancer er ESMO’s guideline, der er tilgængelig under open access. Seneste opdatering er fra oktober 2022.
Oesophageal cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up.
Den centrale skillelinje i behandlingen af øsofaguscancer er, om der er tale om et planocellulært karcinom eller et adenokarcinom. Udover at afspejle sig i den kurative setting, ses det også tydeligt i behandling af dissemineret sygdom, hvor adenokarcinomer i øsofagus og gastroøsofageale overgang (GEJ) behandles som en ventrikelcancer. Her er der selvfølgelig også en ESMO-guideline.
Adenokarcinom i øsofagus og gastroøsofageale overgang, kurativt intenderet terapi
| Artikelnavn | Perioperative chemotherapy with fluorouracil plus leucovorin, oxaliplatin, and docetaxel versus fluorouracil or capecitabine plus cisplatin and epirubicin for locally advanced, resectable gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (FLOT4): a randomised, phase 2/3 trial | ||||||||||||||||||
| Trial navn | FLOT4 | ||||||||||||||||||
| Årstal | Inklusion fra 2010 til 2015 Follow-up til 2017 | ||||||||||||||||||
| Formål | At sammenligne perioperativ fluorouracil, leucovorin, oxaliplatin og docetaxel (FLOT) med epirubicin, cisplatin og fluorouracil/capecitabin (ECF/ECX). | ||||||||||||||||||
| Metode | Randomiseret kontrolleret studie, open-label Randomisering til enten 4 cykler á 2 ugers FLOT eller 3 cykler á 3 ugers ECF/ECX før og efter operation. | ||||||||||||||||||
| Inklusionskriterier |
| ||||||||||||||||||
| Eksklusionskriterier | Yderligere eligibilitetskriterier fremgår af et appendix på lancet.com, og det har jeg ikke adgang til. Det fremgår af tabel 1, at der blev inkluderet kun 4 patienter i performance status 2, så der er i hvert fald et PS-eksklusionskriterium | ||||||||||||||||||
| Resultater | 716 inkluderede patienter
Der var flere grade 3 og grade 4-bivirkninger i ECF/ECX-gruppen. Der var et sammenligneligt antal bivirkningsrelaterede hospitaliseringer, et sammenligneligt antal serious adverse events og en sammenlignelig andel af postoperative komplikationer i de to grupper. | ||||||||||||||||||
| Konklusion | Perioperativ FLOT forbedrede overlevelsen relativt til perioperati ECF/ECX. |
| Artikelnavn | Perioperative Chemotherapy versus Surgery Alone for Resectable Gastroesophageal Cancer | |||||||||||||||
| Trial navn | MAGIC | |||||||||||||||
| Årstal | Inklusion fra 1994 til 2002 Follow-up til 2004 | |||||||||||||||
| Formål | At sammenligne operation og perioperativ epirubicin, cisplatin og fluorouracil (ECF) med operation alene | |||||||||||||||
| Metode | Randomiseret kontrolleret studie Randomisering til operation alene eller operation forudgået og efterfulgt af3 serier á 3 ugers epirubicin, cisplatin og fluorouracil. | |||||||||||||||
| Inklusionskriterier |
| |||||||||||||||
| Eksklusionskriterier |
| |||||||||||||||
| Resultater | 503 inkluderede patienter
Studiet rapporterer ikke i tekst median overall survival, så til ovenstående tabel har jeg eye-balled Kaplan-Meier-kurver. En stor andel af patienter (34 %) kunne ikke gennemføre postoperativ kemoterapi, primært pga. tidlig progression, postoperative komplikationer og efter patienternes eget ønske. Postoperative komplikationer og postoperativ mortalitet var ens i de to grupper. Studiet rapporterer ikke toksicitet i øvrigt. | |||||||||||||||
| Konklusion | Perioperativ kemoterapi forbedrer overlevelsen hos patienter med ventrikelcancer, GEJ-cancer eller nedre øsofaguscancer sammenlignet med operation alene. |
For adenokarcinomer i GEJ og øsofagus kan der i stedet for perioperativ FLOT også bruges præoperativ kemoradioterapi. CROSS-studiet, som beskrevet nedenfor under planocellulære karcinomer, inkluderede også adenokarcinomer i GEJ og øsofagus.
Planocellulært karcinom i øsofagus, kurativt intenderet terapi
| Artikelnavn | ||||||||||||||||
| Trial navn | CROSS (ChemoRadiotherapy for Oesophageal cancer followed by Surgery Study) | |||||||||||||||
| Årstal | Inklusion fra 2004 til 2008 Follow-up til 2010 |
|||||||||||||||
| Formål | At sammenligne operation og præoperativ carboplatin og paclitaxel og stråleterapi med operation alene |
|||||||||||||||
| Metode | Randomiseret kontrolleret studie Randomisering til operation alene eller operation forudgået af 5 ugers carboplatin og paclitaxel konkomitant med 41,5 Gy på 23 fraktioner. |
|||||||||||||||
| Inklusionskriterier |
|
|||||||||||||||
| Eksklusionskriterier |
|
|||||||||||||||
| Resultater |
368 inkluderede patienter
91 % af patienterne i kemoradioterapigruppen gennemførte den fulde behandling; 92 % af patienterne gennemførte radioterapien. For både planocellulære karcinomer og adenokarcinomer var der effekt af den præoperative behandling. Ingen signifikant interaktioner. Kigger man Kaplan-Meier-kurverne lader prognosen til at forbedres mest for planocellulære karcinomer. |
|||||||||||||||
| Konklusion | Præoperativ kemoradioterapi forbedrer overlevelsen hos patienter med øsofagus og GEJ-cancer. |
Der foreligger også muligheden for definitiv kemostråleterapi for planocellulære karcinomer i øsofagus efterfulgt af tætte kontroller og salvage øsofagusresektion ved recidiv. Det er undersøgt i flere studier, herunder Stahl et al. (2005) og Bedenne et al. (2007).
Planocellulært karcinom i øsofagus, palliativ terapi
Mere herom inden længe. Den centrale skillelinje er PD-L1-status, der afgør om og hvilken type immunterapi der kan tillægges kemoterapi ved behandling.
Hall et al. (2021) undersøger capecitabine og oxaliplatin i reduceret dosis hos skrøbelige ældre patienter med lokalavanceret eller metastatisk øsofagus, GEJ eller ventrikelcancer. Interventionen var forskellige doser af kemoterapi, der alle var non-inferiore overfor hinanden i forhold til både progressionfri overlevelse og overall survival. Median OS var omtrentligt 7 måneder, så vidt jeg kan læse af figur 2.
CheckMate 648-studiet (Doki et al. 2022) undersøger kemoterapi og nivolumab hos behandlingsnaive avancerede planocellulære øsofaguscancere. Ved PD-L1 ekspression målt som TPS > 1 % var overall survival mediant 15,4 mdr i gruppen, der blev behandlet med kemoterapi og nivolumab mod 9,1 mdr i gruppen, der blev behandlet med kemoterapi alene. 12 mdr’s overlevelsen var henholdsvis 58 % og 37 %.
Keynote 590-studiet (Sun et al. 2021) undersøger kemoterapi og pembrolizumab hos behandlingsnaive avancerede planocellulære øsofaguscancere og proximale GEJ-cancere (Siewert type 1). Der er tale om en Lancet-artikel, og det er (selvfølgelig) bag pay-wall. Af abstractet kan man læse, at for alle randomiserede patienter uanset PD-L1-score var median OS 12,4 måneder i kemoterapi og pembrolizumab-gruppen mod 9,8 måneder i kemoterapi-gruppen.
Kilder
Obermannová R, Alsina M, Cervantes A, Leong T, Lordick F, Nilsson M, van Grieken NCT, Vogel A, Smyth EC; ESMO Guidelines Committee. Electronic address: clinicalguidelines@esmo.org. Oesophageal cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2022 Oct;33(10):992-1004. doi: 10.1016/j.annonc.2022.07.003. Epub 2022 Jul 29. PMID: 35914638.
Lordick F, Carneiro F, Cascinu S, Fleitas T, Haustermans K, Piessen G, Vogel A, Smyth EC; ESMO Guidelines Committee. Electronic address: clinicalguidelines@esmo.org. Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2022 Oct;33(10):1005-1020. doi: 10.1016/j.annonc.2022.07.004. Epub 2022 Jul 29. PMID: 35914639.
Al-Batran SE et al. FLOT4-AIO Investigators. Perioperative chemotherapy with fluorouracil plus leucovorin, oxaliplatin, and docetaxel versus fluorouracil or capecitabine plus cisplatin and epirubicin for locally advanced, resectable gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (FLOT4): a randomised, phase 2/3 trial. Lancet. 2019 May 11;393(10184):1948-1957. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32557-1. Epub 2019 Apr 11. PMID: 30982686. (Som mange andre Lancet-artikler desværre bag pay-wall.)
Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, Thompson JN, Van de Velde CJ, Nicolson M, Scarffe JH, Lofts FJ, Falk SJ, Iveson TJ, Smith DB, Langley RE, Verma M, Weeden S, Chua YJ, MAGIC Trial Participants. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med. 2006 Jul 6;355(1):11-20. doi: 10.1056/NEJMoa055531. PMID: 16822992.
van Hagen P et al.; CROSS Group. Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. N Engl J Med. 2012 May 31;366(22):2074-84. doi: 10.1056/NEJMoa1112088. PMID: 22646630.
Stahl M, Stuschke M, Lehmann N, et al. Chemoradiation with and without surgery in patients with locally advanced squamous cell carcinoma of the esophagus. J Clin Oncol. 2005;23(10):2310-2317.
Bedenne L, Michel P, Bouché O, et al. Chemoradiation followed by surgery compared with chemoradiation alone in squamous cancer of the esophagus: FFCD 9102. J Clin Oncol. 2007;25(10):1160-1168.
Hall PS, et al.; GO2 Trial Investigators. Efficacy of Reduced-Intensity Chemotherapy With Oxaliplatin and Capecitabine on Quality of Life and Cancer Control Among Older and Frail Patients With Advanced Gastroesophageal Cancer: The GO2 Phase 3 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2021 Jun 1;7(6):869-877. doi: 10.1001/jamaoncol.2021.0848. Erratum in: JAMA Oncol. 2021 Aug 1;7(8):1249. PMID: 33983395; PMCID: PMC8120440.
Sun JM et al.; KEYNOTE-590 Investigators. Pembrolizumab plus chemotherapy versus chemotherapy alone for first-line treatment of advanced oesophageal cancer (KEYNOTE-590): a randomised, placebo-controlled, phase 3 study. Lancet. 2021 Aug 28;398(10302):759-771. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01234-4. Erratum in: Lancet. 2021 Nov 20;398(10314):1874. PMID: 34454674.
Doki Y, et al.; CheckMate 648 Trial Investigators. Nivolumab Combination Therapy in Advanced Esophageal Squamous-Cell Carcinoma. N Engl J Med. 2022 Feb 3;386(5):449-462. doi: 10.1056/NEJMoa2111380. PMID: 35108470.