Neutropeni findes i kongenitte former, der er ekstremt alvorlige og tilhører heldigvis også raritetskabinettet. En hurtig OMIN-søgning kan være en hjælp til at komme i gang.

Erhvervet neutropeni er væsentligt mere hyppigt, fx som led i hæmatologisk malignitet, og siden kemoterapiens opfindelse også som led i behandlingen af solide cancere. Patogenesen for feber forbundet med neutropeni involverer i hvert fald:

1) Cytostatika-induceret fald i antallet af cirkulerende neutrofile granulocytter

2) Cytostatika-induceret epitelskade, typisk i den gastrointestinale slimhinde.

Med andre ord cytostatika virker statisk på både cancerceller og normalvæv, herunder delende normalvæv.

Neutrofile, den defensive cellelinje mod bakterier sine qua non, er udsat.

Bodey et al. (1966) er et meget citeret studie og tilsyneladende det første, der identificerede sammenhængen mellem det absolutte granulocyttal og både antal dage med infektion og risikoen for at dø af infektion. Risikoen var klart højest ved granulocytkoncentrationer < 100 / mm3 og faldt gradvist mod koncentrationer på < 1500 / mm3. Patienterne i studiet, blot 52, havde enten akut myeloid leukæmi eller akut lymfatisk leukæmi og var alle i en eller anden form for medicinsk cytostatisk behandling.

Cytostatika er også toksisk for slimhindepitel og er forbundet med udvikling af mucositis, gående fra almindelig rødme til smertefulde ulcerationer. Mundslimhinden er let at se, og man kan jo overveje resultatet af en tandbørstning på en skrøbelig slimhinde og uden et effektivt cellulært immunforsvar.

Den gastrointestinale slimhinde stopper imidlertid ikke ved mundens afslutning og slimhinden i hele gastrointestinaltrakten kan være påvirket. van der Velden et al. (2014) er så overbeviste af mucositis’ vigtighed, at de taler for at omdøbe febril neutropeni til febril mucositis. Et oplagt kompromis kunne være febril neutropen mucositis. Har man et godt log-in skal man tage at læse Sonis (2004) med et mundrette navn The pathobiology of mucositis.

Stråleterapi og forskellige typer af kemoterapi kan begge give mucositis. Helt banalt kunne man forestille sig, at kemoterapi fra subepiteliale kapillærer trænger ind i epitelets basalcellelag. Fordi epitel i slimhinder har brug for konstant gendannelse, vil tab af basalcellelagene uværgeligt føre til slimhindedefekter – mucositis. Uden at gå for vidt er der formentlig et samspil mellem endotelskade, fibroblastapoptose og øget inflammatorisk respons (looking at you TNF-a og IL-6), der ultimativt leder til basalcelleskade – udover den direkte skade forårsaget af kemoterapien.

Slimhinder er koloniseret med et væld af forskellige bakterier og i ikke-neutropene patienter er bakteriekolonierne formentlig med til at øge det proinflammatoriske respons. Hos de neutropene patienter er døren ind til kroppen åben for infektion og sepsis.

Hos en betragtelig andel af patienter med febril neutropeni (30-50 %) finder man aldrig årsagen eller et klinisk fokus for infektion. Som jeg læser van der Velden et al. synes de, at en ødelagt slimhinde i kombination med kroppens iboende respons på bakteriekolonier i sig selv kan forklare febrilia ved neutropeni: Altså at der er tale om en form for steril feber – eller hvad man nu vil kalde feber forårsaget af bakterier, men uden tegn på infektion.

I en del tilfælde isolerer man gram-positive bakterier, særligt gram-positive bakterier associeret med centrale venekatetre (looking at you stafylokokker!). Skulle man være helt konsistent skulle man i så fald udvide van der Velden et al.’s febril mukosit til i stedet at hedde febril neutropen epitelit. Du læste det her først.