Hjem » Hepato-gastro-enterologisk patofysiologi » Kvalme og opkastning

Kvalme og opkastning

af Anders Kaack, d. 16. maj 2023. Senest opdateret d. 8. september 2025

Udover at være et medicinsk-kirurgisk kardinalsymptom, er kvalme også et almenmenneskeligt kardinalsymptom. Et menneske kan give et andet menneske kvalme, en begivenhed kan være kvalmende. Luften i et rum kan være kvalm. Ens hjerte kan sidde oppe i halsen af kvalme. Man kan blive forkvalmet af at se noget ubehageligt. Sommeren kan være kvalmt varm.

Det danske ord kvalmes oprindelse fortaber sig i de etymologiske tåger, men kan være relateret til ord som afsindig, afmagt, død, plage, kvale og kvæle. Det engelsk nausea er af latinsk oprindelse og refererer til søsyge.

Når almindelige livsbegivenheder, som for eksempel at krydse kattegat i blæsevejr, ikke er en årsag til kvalme, så kan sygdom være det.

Det følgende er først en gennemgang af kvalmens patofysiologi og derefter et forslag til, hvordan man kan tilgå (den helt enorme) differentialdiagnostik ved symptomet kvalme.

Vil du hellere selv til kilderne til det nedenstående, kan jeg anbefale Singh et al. (2016), der er gratis tilgængelig. Ellers er der flere velciterede papers, der desværre er bag paywall. Det gælder fx Hornby (2002) og Cutsforth-Gregory & Benarroch (2017).

Ligesom mange andre komplekse menneskelige fænomener, der på den ene eller anden måde involverer centralnervesystemet, er kvalmen fortsat et delvist mystisk fænomen. Du må selv tilføje rigelige caveats og further research needed nedenfor. I særdeles må du tilføje, at meget viden om kvalme tilsyneladende er ekstrapoleret fra viden om opkastninger.

Kvalmens patofysiologi

Kvalme er grundlæggende koordineret i medulla oblongata. Singh et al. tilskriver nucleus af den solitære tractus den koordinerende rolle, men refererer også et studie af kvinder med køresyge af Napadow el al. (2012), der ikke finder nogen rolle af nucleus tractus solitarius i udviklingen af kvalme. Area postrema spiller også en afgørende rolle og har nær anatomisk relation til nucleus tractus solitarius. 

 

For at medulla oblongata kan koordinere centralt, kræver den selvfølgelig et input. Der er flere forskellige typer fra flere forskellige systemer.

Og når koordinationen er gjort, skal der også sendes efferente for at kunne effektuere et output, kvalme. 

Uden at kunne læse det direkte af Singh et al., synes jeg, at det står mellem linjerne, at der er et kendt patofysiologisk grundlag for kvalmens selvforstærkelse: Hvis man oplever kvalme, frygter kvalmen, kan det i sig selv inducere kvalme. Med andre ord: Output kan føre tilbage til input i en form for feedback loop.

Det kan man selvfølgelig lave til et skema:

 

En simpel input-output-model for kvalme med medulla oblongata som en koordinerende black box.

Input kan komme fra flere forskellige områder:

  • Area postrema.
    • Anatomisk nærhed til nucleus tractus solitarius.
    • Sender efferente til nucleus tractus solitarius
    • Area postrema har ikke en traditionel blod-hjerne-barriere og kan derfor sample emetogene toksiner og drugs.
    • Når man giver emetogene drugs begynder neuroner i area postrema at fyre.
  • Abdominale organer
    • Vagale afferente projicerer til nucleus tractus solitarius.
    • Ventriklen har en muskulær egenrytme, som kan forstyrres til at være hurtigere eller langsommere end normalt, man oplever brady- eller tachygastri (og ned, det kan ikke stetoskoperes!).
    • Tachygastri er forbundet med kvalme, men om sammenhængen går den ene eller anden eller begge veje er uklart.
  • Endokrint input
    • Øgede vasopressinniveauer er forbundet med kvalme. Igen er kausalsammenhængen ikke klart defineret.
    • Effekten af vasopression på kvalme kan skyldes, at vasopressin inducerer ventrikeldysrytmi.
  • Cerebellum og vestibulare organer
    • Projicerer til nucleus tractus solitarius.
    • Registrerer bevægelse.
    • Årsagen til, at mange bliver forkvalmede, når de sidder på Molslinjen i blæsevejr.
  • Cerebrum og det limbiske system
    •  Her må man tale om en blandet landhandel af CNS-input, men budskabet er, at kognitive og emotionelle faktorer spiller en rolle i udviklingen af kvalme.
 
De mange forskellige input kan sammenfattes til en meget rodet figur med mange pile, der af pædagogiske årsager kun peger i én retning, men som for visse piles vedkommende burde pege i den anden retning også.
En udvidet og mere rodet model med mange pile for udviklingen af kvalme. Med inspiration fra Singh et al. (2012).

Og på samme måde er output også på flere forskellige områder

  • Øget sympaticustonus
    • Kvalme og de kropslige fornemmelse lige før opkastning er forbundet med nedsat parasympaticustonus og øget sympaticustonus.
    • Det er sympaticus classic: Svedeture, kutan vasokonstriktion, bleghed, øget blodtryk, takykardi, nedsat gastrointestinal motilitet.
    • Singh et al. nævner også øget spytproduktion. Det hænger ikke sammen.
  • Ventrikeldysrytmi
    • Som angivet er kausalsammenhængen ikke helt klar. Kvalme er formentlig forudgået af dysrytmi i ventriklen.
  • Endokrint output
    • Givet at kausalsammenhængen er uklar, kan vasopressinniveauer både optræde som input og output.

Neurotransmittere involveret i kvalme og opkastning

Singh et al. nævner i en bibemærkning, at viscerale afferente, dvs. vagale, kommunikerer med nucleus tractus solitarius via serotonerge/dopaminerge neuroner. Jeg tror ikke, at sagen er så simpel. Her er fx Lartigue, der med hovedvægt på glutamat peger på et væld af forskellige neurotransmittere.

Vestibulære afferente kommunikere via histaminerge/kolinerge neuroner og i area postrema opererer serotonerge/dopaminerge neuroner.

Det er relevant at gå op i, fordi det har behandlingsmæssige konsekvenser.

Stofklasser med antiemetisk effekt

  • Serotonin 5HT-antagonister virker primært ved at blokere 5HT-receptorer fra vagale afferente og i area postrema.
  • Antihistaminer med central virkning blokerer histaminerge receptorer, og en del af dem også antikolinerge receptorer (fx diphenhydramin, cyclizin og promethazin). Deres effekt er derfor ved vestibulært udløst kvalme. Antageligt også en blokerende effekt i area postrema. Rene antikolinergika blokerer signaleringen fra vestibulærorganerne.
  • Antidopaminerge stoffer, fx phenotiazin, virker primært i area postrema. 

 

Specifikke stoffer med antiemetisk effekt

  • Olanzapin har rimeligt bred receptoraffinitet, både for dopaminerge, serotonerge, histaminerge og antikolinerge receptorer.
  • Apripetant virker ved at blokere NK-1-receptorer, sådan at substans P, et neuropeptid, der findes både i vagale afferente og i medulla oblongatas kvalme og brækcentre, ikke kan binde til receptorerne.
  • Prednisolon eller et andet valgfrit kortikosteroid virker også kvalmestillende. Ingen ved vist helt sikkert hvorfor.
  • Metoklopramid virker ved dels en central dopamin- og serotoninreceptorblokade og har dertil også en perifer peristaltikfremmende virkning via dopaminerge og serotonerge receptorer. Domperidon er metoklopramids fætter, der ikke kan krydse blod-hjerne-barrieren.

 

Opkastningens mekanik

Mere om det senere. Vil du ikke vente, har den uforlignelige Yartsev lavet en kort three pointer i bunden af denne.

Behandling af kvalme

Det har jeg skrevet om lige her. Det grundlæggende budskab er, at valget af kvalmestillende bør bero på en grundig anamnese og et bud på, hvad årsagen til kvalme er.

Er der tale om kemisk induceret kvalme der virker via area postrema, kan en serotoninreceptorblokker eller en dopaminreceptorblokker være på sin plads. Er der omvendt tale om køresyge, er det måske bedre at bruge et antihistamin med central virkning.

Husk nu, at patofysiologi.dk ikke er skrevet af hverken en neurolog, otolog eller gastroenterolog. Måske har du selv et bedre bud eller har en dygtig kollega med en anden holdning. Du kan også bruge pro.medicin.dk, som har en rigtig fin oversigt over behandlingsmuligheder.

Differentialdiagnostik ved kvalme og opkastning

Differentialdiagnostikken er rigeligt bred. Man gør sig selv en tjeneste at dele tænke lidt i kasser:
  1. Forgiftning
    • Giftstoffer
    • Drugs
    • Stråleterapi
  2. Sygdom inde i peritonealhulen
  3. Sygdom udenfor peritonealhulen
    • Neurologisk og otologisk sygdom
    • Psykiatrisk sygdom
    • Endokrin sygdom og metaboliske forstyrrelser
    • Kardiopulmonal sygdom
  4. Tilstande, der ikke er en sygdom, men som hos flertallet er ledsaget af kvalme.
    • Graviditet

Kilder

Hornby PJ. Central neurocircuitry associated with emesis. Am J Med. 2001 Dec 3;111 Suppl 8A:106S-112S. doi: 10.1016/s0002-9343(01)00849-x. PMID: 11749934. (En Elsevier journal. Ikke gratis tilgængelig.)

Singh P, Yoon SS, Kuo B. Nausea: a review of pathophysiology and therapeutics. Therap Adv Gastroenterol. 2016 Jan;9(1):98-112. doi: 10.1177/1756283X15618131. PMID: 26770271; PMCID: PMC4699282.

Napadow V, Sheehan JD, Kim J, Lacount LT, Park K, Kaptchuk TJ, Rosen BR, Kuo B. The brain circuitry underlying the temporal evolution of nausea in humans. Cereb Cortex. 2013 Apr;23(4):806-13. doi: 10.1093/cercor/bhs073. Epub 2012 Apr 2. PMID: 22473843; PMCID: PMC3593575.

Yartsev A (2021). Nausea and vomiting. På DerangedPhysiology.com. Tilgået d. 16/5-2023.

Ruhlmann CHB et al. Kvalme og opkastning. På pro.medicin.dk. Tilgået d. 16/5-2023.

Cutsforth-Gregory JK, Benarroch EE. Nucleus of the solitary tract, medullary reflexes, and clinical implications. Neurology. 2017 Mar 21;88(12):1187-1196. doi: 10.1212/WNL.0000000000003751. Epub 2017 Feb 15. PMID: 28202704.

Miller AD, Leslie RA. The area postrema and vomiting. Front Neuroendocrinol. 1994 Dec;15(4):301-20. doi: 10.1006/frne.1994.1012. PMID: 7895890.

Koch KL. Gastric dysrhythmias: a potential objective measure of nausea. Exp Brain Res. 2014 Aug;232(8):2553-61. doi: 10.1007/s00221-014-4007-9. Epub 2014 Jun 12. PMID: 24916149.

de Lartigue G. Putative roles of neuropeptides in vagal afferent signaling. Physiol Behav. 2014 Sep;136:155-69. doi: 10.1016/j.physbeh.2014.03.011. Epub 2014 Mar 18. PMID: 24650553; PMCID: PMC4167981.

Diemunsch P, Grélot L. Potential of substance P antagonists as antiemetics. Drugs. 2000 Sep;60(3):533-46. doi: 10.2165/00003495-200060030-00002. PMID: 11030465.

Okafor D, Kaye AD, Kaye RJ, Urman RD. The role of neurokinin-1 (substance P) antagonists in the prevention of postoperative nausea and vomiting. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2017 Oct-Dec;33(4):441-445. doi: 10.4103/0970-9185.222511. PMID: 29416232; PMCID: PMC5791253.

Roila F, Molassiotis A, Herrstedt J, Aapro M, Gralla RJ, Bruera E, Clark-Snow RA, Dupuis LL, Einhorn LH, Feyer P, Hesketh PJ, Jordan K, Olver I, Rapoport BL, Roscoe J, Ruhlmann CH, Walsh D, Warr D, van der Wetering M; participants of the MASCC/ESMO Consensus Conference Copenhagen 2015. 2016 MASCC and ESMO guideline update for the prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced nausea and vomiting and of nausea and vomiting in advanced cancer patients. Ann Oncol. 2016 Sep;27(suppl 5):v119-v133. doi: 10.1093/annonc/mdw270. PMID: 27664248.

Chu CC, Hsing CH, Shieh JP, Chien CC, Ho CM, Wang JJ. The cellular mechanisms of the antiemetic action of dexamethasone and related glucocorticoids against vomiting. Eur J Pharmacol. 2014 Jan 5;722:48-54. doi: 10.1016/j.ejphar.2013.10.008. Epub 2013 Nov 1. PMID: 24184695.