Hjem » Renal patofysiologi » Kontraststof-associeret nyresvigt

Kontraststof-associeret nyresvigt

af Anders Kaack, d. 14. marts 2024. Senest opdateret d. 8. september 2025

Hvad man vælger at kalde det nyresvigt, der kan optræde efter indgift af kontraststof, er ikke helt uproblematisk. Man kan møde betegnelsen kontraststof-induceret nyresvigt (CIN) som for eksempel her hos Hollander (2009). Betegnelsen peger på, at kontraststof forårsager nyresvigt.

En del steder kan man møde den holdning, at frygten for nyresvigt efter kontraststof, har ført til direkte renalisme. Altså diskrimination af patienter med nyresvigt. Man kan høre det omtalt i denne podcast, og man kan læse det i denne artikel om KAG hos patienter med kronisk nyresvigt.

Formentlig derfor bruger man nu formulering kontraststof-associeret nyresvigt (CA-AKI), for eksempel i dette NEJM review, Mehran et al. (2019) og hos det amerikanske college of radiology . I en dansk kontekst (se for eksempel Region Nordjylland her) bruger man formuleringen postkontrast akut nyreskade (PC AKI), et begreb som tilsyneladende er taget fra det europæiske selskab for urogenital radiologis guideline om kontraststoffer, der blandt andet refererer denne artikel af Molen et al. (2018).

What’s the fuss?

Det følgende er et forsøg på at opsummere resultaterne af et særdeles usystematisk og komplet ufuldstændigt litteraturstudie af undertegnede, der hverken er farmakolog, radiolog eller nefrolog. Vil du selv på udkig, er der i bunden af siden her direkte links til flere artikler, som kunne være gode at starte med.

Hvad er kontraststof?

Kontrast i et billede er betegnelsen for, at noget fremstår anderledes end andet. Et billede fuldstændigt uden kontrast er derfor blot et hvidt eller sort felt (afhængigt af eksponeringstiden).

Det mest kendte kontraststof er hydroxyapatitkrystaller, der udgør hovedkomponenten i human knogle og er årsagen til, at et billede af en brækket arm rent faktisk viser knogle – og ikke bare udefinerbare bløddele. Knogle absorberer røntgenstråler og giver derved kontrast i et almindeligt røntgenbillede.

Ligesom endogene stoffer kan give kontrast, kan også eksogene stoffer det, og forskellige billedmodaliteter danner kontrast på forskellige måder: Røntgenkontraststof skal absorbere røntgenstråler, MR-kontraststof skal påvirke magnetiseringen af kroppen og UL-kontrast skal reagere med lydbølger.

Det følgende handler kun om røntgenkontraststof, som altså er det stof, man sprøjter ind i kroppen for at give bedre kontrast, en bedre billedkvalitet, til de optagne billeder. Man kan også indtage kontraststof per os, men så vidt jeg kan se, er barium udgået.

Der er to primære administrationsveje for intravaskulær kontrast er intravenøst, typisk i forbindelse med CT-skanninger, og intraarterielt, typisk i forbindelse med koronararteriografier med eller uden perkutan intervention.

Hvorfor kan kontraststof give nyresvigt?

Om kort tid mere om patofysiologien bag kontraststofsassocieret nyreskade.

 

Hvad er risikoen for nyresvigt ved brug af kontraststof?

Læser man nyere litteratur, kan man få det indtryk, at risikoen for nyreskade ved brug af kontraststof er nærmest neglicibel (relativt til indikationen selvfølgelig), eller i hvert fald, at tidligere tiders bekymring er ubegrundet.

Tag her som nogle eksempler:

  • Det europæiske selskab for urogenital radiologi (ESUR) i 2018: “The risk of AKI caused by intravascular contrast medium has been overstated.“
  • Mehran et al. i NEJM i 2019: “Additional work is clearly needed to effectively address the ongoing controversy over the true toxic effects of contrast materials in current use, to determine whether there is any justification for limiting their use in patients at elevated risk for kidney injury.”
  • Eller her Davenport et al. (2020) i en konsensusbetragtning fra de amerikanske radiologer og nefrologer: “The risk of acute kidney injury (AKI) developing in patients with reduced kidney function following exposure to intravenous iodinated contrast media has been overstated.“
  • Eller her titlen på en editorial i Intensive Care Medicine af Erhmann et al. (2017): “Contrast-associated acute kidney injury is a myth: Yes.”
  • Blogosfæren kan også være med, se for eksempel titlen på et indlæg af Farkas på IBCC: “Contrast Nephropathy, myth thereof“.

.

Det kan man jo sammenligne med indledningsteksten fra denne artikel af Gleeson & Bulugahapitiya fra 2004: “Contrast-induced nephropathy has become a significant source of hospital morbidity and mortality with the ever-increasing use of iodinated contrast media in diagnostic imaging and interventional procedures such as angiography in high-risk patients.”

.

Så holdninger og korrigerede holdninger er der nok af. Det ændrer ikke ved, at danske retningslinjer, for eksempel pri.rn.dk, eller den danske oversættelse af ESUR’s retningslinjer anbefaler forsigtighed ved tilstrækkeligt lave glomerulære filtrationsrater. Den danske oversættelse af ESUR’s retningslinjer, der i øvrigt er medforfattet af Henrik S. Thomsen fra Radiologisk Selskab, der også står bag pro.medicins artikler om kontraststof, skriver for eksempel, at man bør tænke sig om i følgende tilfælde:

  • eGFR < 45 mL/min og indgift af kontraststof ufortyndet til nyrerne, dvs. intraarteriel kontrast der går i fx venstre hjertehalvdel, abdominale aorta eller direkte i nyrearterierne.
  • eGFR < 30 mL/min og indgift af kontraststof intraarterielt, der først skal passere det venøse kredsløb (fx indgift i koronarkar), før det når nyrerne, eller kontraststof, der indgives direkte i vene.
  • Og anbefaler at man ved risikopatienter overvejer en anden type undersøgelse uden jodholdig kontrast og giver forebyggende hydrering.

.

Jeg synes, at der er nogen uoverensstemmelse mellem, hvad jeg har fundet af danske retningslinjer, der lægger sig pænt op ad internationale, og hvad man formentlig kan læse mellem linjerne af indtil flere publikationer fra de seneste 5-10 år. Jeg har ikke gravet i alle faktiske undersøgelser af risikoen for nyreskade efter kontraststofsindgivelse, men her er en smule (indrømmet!) cherry-picking in favour of contrast:

  • Ehrmann et al. (2017) fandt i en metaanalyse 3 studier af kritisk syge patienter (ICU, traume) og finder ingen forøget risiko for nyreskade. De frasorterede studier med udelukkende koronararteriografi, og selvom de fandt 10 studier, frasorterede de studier, der ikke matchede kontroler på baselinerisikoen for nyreskade. De fleste af de 10 studier var retrospektive. 2 af de 3 studier i metaanalysen var prospektive.
  • McDonald et al. (2013) er desværre bag pay-wall, men er et relativt stort systematisk review af artikler, der beskæftiger sig med risikoen for nyreskade efter indgift af iv-kontrast. De inkluderer 13 studier med i alt knap 26.000 patienter og finder ingen forhøjet risiko for nyreskade, død eller dialyse i gruppen af patienter, der fik kontrast sammenlignet med gruppen af patienter, der ikke gjorde.
  • Hinson et al. (2019) kigger på sepsispatienter retrospektivt og propensity score matcher patienter med sepsis, der blev kontrastskannede med patienter, der blev skannet uden kontrast og patienter, der ikke blev skannet og finder ingen forhøjet risiko for akut nyreskade. Desværre er artiklen bag pay-wall.
  • Mehran et al. (2004) laver et handy lille værktøj, der kan udregne risikoen for nyreskade efter PCI og særligt udregne risikoen for dialyse. MDCalc har et værktøj, man kan lege med, og en patient på over 75 år, NYHA klasse III-IV, diabetes og eGFR på mellem 20 og 40, der får 200 mL kontrastvæske, har en risiko på 57,6 % for post-PCI nyreskade og 12,6 % for dialyse. Man kan også vende risikoen om: 40 % slipper for nyreskade, og 9 ud af 10 patienter for dialyse.
.
Det er klart, at der i prospektive non-randomiserede eller retrospektive studier, er problemer med residual confounding. Og det er også et problem, at højrisiko-patienter formentlig er de patienter, der mest sandsynligt ikke har modtaget kontraststof, hvilket alt andet lige vil betyde en underestimering af deres risiko for nyreskade.
 
Problemet med studier af kontraststofs-induceret nyreskade er omvendt, at nyreskade typisk måles ved koncentrationer af P-kreatinin. Kreatinin er hypersensitiv for nyreskade, men særdeles uspecifik. Det giver et problem, når man skal lave kontrastskanninger på patienter, hvor indikationen for skanningen i sig selv kan give nyreskade (man kunne nævne i flæng: akut abdomen, sepsis, akut koronart syndrom, m.v.). Det er også et problem, at i mange tilfælde vil det være uetisk eller definitorisk umuligt at undlade kontraststof og derfor umuligt at lave prospektive randomiserede studier: En koronarangiografi kan slet ikke udføres uden kontraststof.

P-kreatinin, kontraststof og akut sygdom

Nyrefunktion kan udtrykkes ved den glomerulære filtrationsrate. Den kan man måle direkte ved indgift af radioaktive sporstoffer som for eksempel radioaktivt mærket technetium. Man kan også estimere den ved at måle plasmakoncentrationen af kreatinin, der produceres endogen, udskylles renalt og ophobes ved nyresvigt.

Dette estimat kaldes den estimerede glomerulære filtrationsrate (eGFR).

En forudsætning for at lave et sådant estimat er, at P-kreatinin er i steady state, dvs. at den endogene produktion matcher den renale udskillelse. Til eksempel: Forud for en nefrektomi på en 60-årig hvid mand måles P-kreatinin til 70 umol/L, hvilket svarer til en eGFR på 99,8 mL/min. Herefter nefrektomeres patienten, hvilket svarer til et akut nyresvigt med en halvering af nyrefunktionen, og der udtages umiddelbart herefter blod til analyse. Analysen vil fortsat vise 70 umol/L! Og altså ikke afspejle den faktiske stigning til 140 umol/L svarende til eGFR på 45 mL/min.

Der er et væld af kliniske situationer, hvor eGFR næppe er retvisende, og alvorlig, akut sygdom er ét af dem.

Kilder

Holländer, C. (2009). Forsinket implementering af internationale retningslinjer for computertomografi med iodholdigt kontraststof. Ugeskrift for Laeger, 171(17), 1400-4.

EMCrit 369 – Iodinated Contrast Issues: Part 1 – Is Contrast-Induced Nephropathy (CIN) a Thing in Patients with Tenuous Renal Function. https://emcrit.org/emcrit/nephropathy-ct-contrast/

Chertow GM, Normand SL, McNeil BJ. “Renalism”: inappropriately low rates of coronary angiography in elderly individuals with renal insufficiency. J Am Soc Nephrol. 2004 Sep;15(9):2462-8. doi: 10.1097/01.ASN.0000135969.33773.0B. PMID: 15339996.

Mehran R, Dangas GD, Weisbord SD. Contrast-Associated Acute Kidney Injury. N Engl J Med. 2019 May 30;380(22):2146-2155. doi: 10.1056/NEJMra1805256. PMID: 31141635.

Davenport MS, Perazella MA, Yee J, Dillman JR, Fine D, McDonald RJ, Rodby RA, Wang CL, Weinreb JC. Use of Intravenous Iodinated Contrast Media in Patients With Kidney Disease: Consensus Statements from the American College of Radiology and the National Kidney Foundation. Kidney Med. 2020 Jan 22;2(1):85-93. doi: 10.1016/j.xkme.2020.01.001. PMID: 33015613; PMCID: PMC7525144.

van der Molen AJ, Reimer P, Dekkers IA, Bongartz G, Bellin MF, Bertolotto M, Clement O, Heinz-Peer G, Stacul F, Webb JAW, Thomsen HS. Post-contrast acute kidney injury – Part 1: Definition, clinical features, incidence, role of contrast medium and risk factors : Recommendations for updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines. Eur Radiol. 2018 Jul;28(7):2845-2855. doi: 10.1007/s00330-017-5246-5. Epub 2018 Feb 9. PMID: 29426991; PMCID: PMC5986826.

Hinson JS, Al Jalbout N, Ehmann MR, Klein EY. Acute kidney injury following contrast media administration in the septic patient: A retrospective propensity-matched analysis. J Crit Care. 2019 Jun;51:111-116. doi: 10.1016/j.jcrc.2019.02.003. Epub 2019 Feb 4. PMID: 30798098.

Ehrmann S, Quartin A, Hobbs BP, Robert-Edan V, Cely C, Bell C, Lyons G, Pham T, Schein R, Geng Y, Lakhal K, Ng CS. Contrast-associated acute kidney injury in the critically ill: systematic review and Bayesian meta-analysis. Intensive Care Med. 2017 Jun;43(6):785-794. doi: 10.1007/s00134-017-4700-9. Epub 2017 Feb 14. PMID: 28197679.

Gleeson TG, Bulugahapitiya S. Contrast-induced nephropathy. AJR Am J Roentgenol. 2004 Dec;183(6):1673-89. doi: 10.2214/ajr.183.6.01831673. PMID: 15547209.

Heyman SN, Rosen S, Rosenberger C. Renal parenchymal hypoxia, hypoxia adaptation, and the pathogenesis of radiocontrast nephropathy. Clin J Am Soc Nephrol. 2008 Jan;3(1):288-96. doi: 10.2215/CJN.02600607. Epub 2007 Dec 5. PMID: 18057308.

McDonald JS, McDonald RJ, Comin J, Williamson EE, Katzberg RW, Murad MH, Kallmes DF. Frequency of acute kidney injury following intravenous contrast medium administration: a systematic review and meta-analysis. Radiology. 2013 Apr;267(1):119-28. doi: 10.1148/radiol.12121460. Epub 2013 Jan 14. PMID: 23319662.

Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, Lasic Z, Iakovou I, Fahy M, Mintz GS, Lansky AJ, Moses JW, Stone GW, Leon MB, Dangas G. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation. J Am Coll Cardiol. 2004 Oct 6;44(7):1393-9. doi: 10.1016/j.jacc.2004.06.068. PMID: 15464318.