Hjem » Hepato-gastro-enterologisk patofysiologi » Ileus, akut tarmobstruktion

Ileus, akut tarmobstruktion

af Anders Kaack, d. 20. august 2022. Senest opdateret d. 8. september 2025

Terminologi og etymologi

Lægevidenskabens lange historie kan læses i den ekstremt forvirrende terminologi hvad angår akut tarmobstruktion. På dansk insisterer vi på at kalde akut tarmobstruktion for ileus uanset placering og patofysiologi.

På den ene side er det irriterende godt i tråd med al anden medicin, hvor tilstande partout skal kaldes ord, ingen forstår, på den anden side udmærket, da ileus er en det latinske alfabets udgave af εἰλεός, græsk for tarmobstruktion.

Amerikanerne er mere udspekulerede: Akut tarmobstruktion indbefatter alle obstruktioner uanset placering og patofysiologi. Ileus refererer specifikt til dysfunktionel peristaltik eller out-right tarmparalyse, hvad vi på dansk kalder paralytisk ileus.

Omvendt kan man godt møde formuleringen paralytic ileus i amerikansk litteratur, hvilket er pleonastisk og kun bidrager til forvirringen. Og man kan godt på amerikansk have gallstone ileus, selvom det på dansk (og i virkeligheden) er en mekanisk ileus: De burde jo kalde tilstanden gallstone bowel obstruction. Amerikanerne er også svært glade for at skelne imellem tyndtarmsobstruktion og colonobstruktion, hvilket fx afspejler sig i UpToDate’s artikler om emnet. Det kunne måske skyldes lidt forskellig årsagsspektrum med flere mekaniske årsager til colonobstruktion end den mere hyppige paralytiske (tyndtarms)ileus, men svaret blæser vist lidt i vinden.

Hvorom alting er: her en (ikke-udtømmende!) liste over årsager til tarmobstruktion.

Årsager til tarmobstruktion

Paralytisk ileus

  • Postoperativ ileus
  • Elektrolytforstyrrelser (hypokaliæmi, hypercalcæmi)
  • Medicininduceret ileus (opioider og antikolinergika)
  • Abdominale infektioner
  • Sepsis
  • Tarmiskæmi
  • Og man kan nævne i flæng: lav lobær pneumoni, Ogilvie, lupus, hyperparathyroidisme, etc.

Mekanisk ileus

  • Ekstraluminale årsager
    • Adhærencer (årsag til over 50 % af tilfælde med mekanisk ileus)
    • Neoplasier
    • Endometriose
    • Abdominale abscesser
    • Hernier (langt, langt hyppigst tyndtarmen; risiko for closed-loop/strangulation)
    • Invagination/intussusception
    • Volvulus
  • Intraluminale årsager
    • Obstipation
    • Galdesten
    • Bezoarer
    • Ethvert fremmedlegeme, der kan komme ind enten den ene eller den anden vej
  • Murale årsager
    • Obstruktive cancere (kolorektalcancer, tyndtarmskræft er overordentligt sjældent)
    • Inflammatorisk tarmsygdom
    • Divertikulit

Patofysiologiske konsekvenser af ileus

Problemet med ileus, nærmest uanset årsagen er følgende:

  1. Tarmen stopper med at føre indhold frem
  2. Tarmsystemet fortsætter væskesekretion, patienten fortsætter med at sluge luft. Spyt, ventrikelsekret, pancreassaft, galdevejene producerer nemt 2 L væske i døgnet.
  3. Tarmen distenderes massivt i de proximale afsnit før obstruktionen pga. ophobning af væske og luft
  4. Når det intraluminale tryk overstiger det venøse tryk kompromitteres det venøse afløb og der opstår luminalt ødem med gradvist øget risiko for tarmiskæmi. Ved tilstrækkeligt højt tryk begynder også det arterielle tilløb at lide.
  5. Manglende propulsion, rigeligt med væske øger bakterievæksten, og der sker bakteriel overvækst og bakteriel translokation til blod, lymfe, abdominale organer af bakteriestammer, der normalt hører tarmsystemet til (E. coli, S. faecalis, Klebsiella).
  6. Går det helt galt perforerer tarmen pga. trykket. Problemet her er oftest colonileus, hvor caecum nærmest bliver kuglerund og er i akut eksplosionsrisiko.
Problemerne forbundet med ileus. (1) tarmen obstrueres, her illustreret ved en adhærence, (2) proksimale organer fortsætter væskesekretion, patienten sluger luft, (3) væske og luft akkumulerer og øger det intramurale tryk i tarmen proksimalt for obstruktionen og distalt for obstruktionen klapper tarmen sammen (4) det venøse tilbageløb bliver blokeret, subsidiært det arterielle tilløb, og der opstår risiko for tarmiskæmi, (5) bakterier translokeres fra tarm til kredsløb. Med inspiration fra Jacobs (2022).
Problemerne forbundet med ileus. (1) tarmen obstrueres, her illustreret ved en adhærence, (2) proksimale organer fortsætter væskesekretion, patienten sluger luft, (3) væske og luft akkumulerer og øger det intramurale tryk i tarmen proksimalt for obstruktionen og distalt for obstruktionen klapper tarmen sammen (4) det venøse tilbageløb bliver blokeret, subsidiært det arterielle tilløb, og der opstår risiko for tarmiskæmi, (5) bakterier translokeres fra tarm til kredsløb. Med inspiration fra Jacobs (2022).

Figuren ovenfor med tilhørende tekst illustrerer, hvad (nogle af) problemerne med ileus er. Tegningen er lavet med inspiration fra Jacobs (2022). I tilfælde med closed-loop er ovenstående problemer ekstremt akutte, specielt fordi blodtilførslen i tarmstykkerne indenfor loopet stopper. Closed-loop-ileus er derfor i meget høj grad en case af akut, kritisk tarmiskæmi.

Behandling af ileus

Nogle tilfælde af akut, truende tarmiskæmi behandles operativt, fx volvulus eller inkarcereret hernie, men ellers er konservativ behandling faktisk vældig effektivt:
  • Aflastning af tarmen. Patienten skal faste for både føde og væske. Læg en ventrikelsonde til at suge væske op, nu hvor de tarmsystemet distalt for obstruktionen ikke er i stand til det.
  • Aggressiv væsketerapi. Som det gerne skulle fremgå er ileuspatienter nærmest definitorisk underhydrerede. Væsken er i det forkerte lumen! Og det skal erstattes.
  • Bredspektret antibiotika ved febrilia og leukocytose. Sepsisfaren er overhængende og rationel empirisk antibiotika skal dække gram-negative. Tazocin er weapon of choice i Danmark.
  • Morfika. Men pas på, patienten skal helst få ondt, hvis tilstanden forværres.

Patofysiologien bag postoperativ ileus

Det kan du læse mere om inden længe.

Kilder

Jacobs, DO (2022). Ch 330 Acute Intestinal Obstruction i Loscalzo et al. (red.) Harrison’s Principles of Internal Medicine 21st Edition, pp. 2508-2512. McGraw-Hill. (Med en meget fornem illustration af patofysiologien)

Tøttrup, A. (2016). Ileus i Borgwardt A et al. (red.) Kirurgi 2. udg, pp. 347-353. FADL’s forlag. (Et meget velskrevet kapitel, opmærksomhed på de terminologiske forskelle lande imellem og en særligt grundig litteraturliste.)

Yeh DD & Bordeianou L (2021). Large Bowel Obstruction. UpToDate.com. (Læst d. 20/8-22)

Bordeianou L & Yeh DD (2021) Etiologies, clinical manifestations, and diagnosis of mechanical small bowel obstruction in adults. UpToDate.com (Læst d. 20/8-22)

Kalff JC (2021). Postoperative Ileus. UpToDate.com (Læst d. 20/8-22)