Hjem » Væske- og elektrolytforstyrrelser » Hypokaliæmi
Hypokaliæmi
Definition af hypokaliæmi
Hypokaliæmi optræder ved plasmakoncentration af kalium < 3,5 mM. Der kan skelnes mere eller mindre arbitrært mellem let, moderat og svær hypokaliæmi.
Endocrinology.dk og Harrisons (21st ed., pp. 351) er enige om at klassificere svær hypokaliæmi som kalium < 2,5 mM; men fx synes endokrinologerne først, at der skal telemetreres ved kalium < 2,0 mM.
Kaliumhomøostasen
Kalium er som bekendt den primære intracellulære kation med intracellulære koncentrationer omkring 150 mM. Ekstracellulært findes kalium normalt i koncentrationer omkring 3,5-5,0 mM. Denne ret store koncentrationsgradient vedligeholdes af NaKATPasen. 2 % af kroppens totale kalium findes ekstracellulært, mens 98 % af kroppens totale kalium findes intracellulært.
Normalt indtager man omkring 100 mmol kalium svarende til 3,9 g kalium. Der tabes omtrent 10 mmol med fæces og de resterende 90 mmol tabes via urinen, og således ender man over et døgn med et pænt rundt 0.
Det betyder også, at man kan klassificere kaliummangel efter årsag: For lavt indtag, for stor renal udskillelse, for stor gastrointestinal udskillelse og forskydning til intracellulærrummet.
Symptomer og patofysiologi ved hypokaliæmi
Det kan du læse mere om inden længe.
Tilgang til patienten med hypokaliæmi
For de alle praktiske formål, skal du altid udelukke to ting, når du ser et lavt P-K:
- Har min patient diarré?
- Tager min patient loop-diuretika eller thiazid-diuretika?
Og først, når du har gjort det, kan du begynde at tænke dig om. Til det formål kan det være usædvanligt gavnligt med et klassifikationssystem til at tænke over årsager, og således:
Klassifikation af årsager til hypokaliæmi
| Øget udskillelse gastrointestinalt | Diarré, diarré, diarré. Spørg altid, om din patient har diarré! Korttarmspatienter (åbenbart vældig sjældent) |
| Øget udskillelse renalt | Loop- og thiaziddiuretika. Spørg altid, om din patient tager loop- eller thiaziddiuretika. Glukokortikoid- eller mineralokortikoidoverskud Og dertil et væld af sjældnere tilstande, herunder overdrevet lakridsindtag, et hyppigt forekommende problem i Danmark, hvis man skal tro ophobningen af lakridskasuistikker i Ugeskriftet, se fx denne og denne. |
| Nedsat indtag | Alle grunde til dårlig og fejlagtig ernæring kan give kaliumdeficit: Alkoholisme, faste, anoreksi. |
| Intracellulær forskydning | Insulinfrigørelse, enten pga. exogen insulintilførsel eller store mængder glukose, der øger den endogene insulinproduktion, øger aktiviteten i NaKATPasen. Adrenerg stimulation, herunder B2-adrenerg stimulation Alkalose Tyrotoksikose (T3/T4 øger aktiviteten i NaKATPasen) |
Inspireret af Feltoft (2019) og Kardalas (2018). Primære budskab er: Diarré eller diuretika?
Hypokaliæmi og diarré
Fæces er som udgangspunkt ikke særligt kaliumrig. Til gengæld er litteraturen om fækaliers elektrolytindhold ganske rig. Man kan med fordel starte med denne fine review-artikel af Thiagarajah (2015) og ellers fortsætte her: Elektrolytforsttyrelser ved diarré.
Diuretika og hypokaliæmi
Loop-diuretika giver hypokaliæmi dels ved at blokere kaliumoptaget i tykke ascenderende ben, dels ved at øge natriumtilbuddet i de distale samlerør. Øget natrium optages via de epitheliale natriumkanaler i bytte for kalium via de ydre medullære kaliumkanaler.
Jeg er meget interesseret i artikler, der forsøger at kvantificere kaliumtabet ved forskellige grader af nyre(in)sufficiens. Send gerne et par forslag.
En tommelfingerregel er, at 10 mg furix skal kombineres med 750 mg KCl, hvilket svarer til 10 mmol kalium.
Thiaziddiuretika har ingen direkte effekt på kaliumoptaget, men leverer ligesom loop-diuretika natrium til distale samlerør og mekanismen for kaliumtab er herefter den samme.
Udregning af kaliumdeficit
En god tommelfingerregel, og den som endokrinologerne har i deres NBV, for at udregne kaliumdeficit er.
Kaliumdeficit (mmol) = (Normal P-kalium (mmol/L) – Aktuelt P-kalium (mmol/L)) × patientvægt i kg
Det er her, man bliver mindet om, at medicin ikke er fysik, og man skal virkelig lukke øjnene for enhederne. Prøv selv at gennemskue, hvor meget kaleorid der skal gives ved et deficit på 70 mmol×kg/L.
Her er et javascript skrevet af ChatGPT, der udregner kaliumdeficit. Det er mest for sjov skyld, use at your own discretion.
Muligheder for kaliumsubstituion
Hvis du ikke har lyst til at anbefale din patient salterstatning, har du et par andre muligheder for at substituere kaliumdeficit.
| Kaliumklorid aka kaleorid | 750 mg, 10 mmol kalium |
| Kaliumclorid oral opløsning (obs! indeholder lakrids) | 1 mL = 75 mg kaliumclorid = 1 mmol kalium |
| Kalium-Natrium-Clorid i.v. (obs! vævsirriterende, forsigtighed ved hyponatriæmi) | 1000 mL = 3,8 g kaliumclorid = 51 mmol kalium Og derudover 6,0 mg natriumclorid = 103 mmol natrium. Med i alt 154 mmol clorid. |
Hvorfor må jeg ikke bruge KNaG for at substituere mit kaliumdeficit?
Kalium-Natrium-Glucose 1000 mL indeholder 55 g glucose (5,5 % Glc), 1,492 g kaliumclorid, 2,338 g natriumklorid. Initielt er væsken let hyperton (370 mOsm), men fordi de 55 g = 278 mmol glukose optages i cellerne, står tilbage blot 60 mmol klorid, 20 mmol kalium og 40 mmol natrium.
Denne ret store mængde glukose stimulerer pancreas’ B-celler til insulinproduktion. Insulin stimulerer NaKATPasen, således at der trækkes kalium ind i cellerne. KNaG kan, på trods af kaliumindholdet, der svarer til 2 kaleorid, potentielt forværre hypokaliæmi.
Hvad er der med magnesium og kalium?
Kilder
Litteraturen på området har desværre en tilbøjelighed til at referere pay-walled artikler, som fx denne af Gennari (1998).
Palmer BF, Clegg DJ. Physiology and Pathophysiology of Potassium Homeostasis: Core Curriculum 2019. Am J Kidney Dis. 2019 Nov;74(5):682-695. doi: 10.1053/j.ajkd.2019.03.427. Epub 2019 Jun 19. PMID: 31227226. (Gratis, en artikel lige i denne sides ånd!)
Kardalas et al. Hypokalemia: a clinical update. Endocr Connect. 2018 Apr;7(4):R135-R146. doi: 10.1530/EC-18-0109. Epub 2018 Mar 14. PMID: 29540487; PMCID: PMC5881435. (Fin og gratis review-artikel)
Feltoft CL et al. (2019). Hypokaliæmi. Dansk Endokrinologisk Selskabs Nationale Behandlingsvejledninger. (Gratis og ganske udmærket!)
Nielsen ML et al. (2011). Lakridsinduceret hypertension og hypokaliæmi. Ugeskrift for Læger pp 1024-1025.
Chehri S et al. (2021). Pseudohyperaldosteronisme med svær hypokaliæmi og fokale pareser udløst af lakridste. Ugeskr Læger 2021;183:V10200737
Vanden Hoek et al. Part 12: cardiac arrest in special situations: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010 Nov 2;122(18 Suppl 3):S829-61. Erratum in: Circulation. 2011 Feb 15;123(6):e239. Erratum in: Circulation. 2011 Oct 11;124(15):e405. PMID: 20956228. (AHA’s guideline til hjertestop i specielle situationer, herunder hypokaliæmi.)
Nightingale J, Woodward JM; Small Bowel and Nutrition Committee of the British Society of Gastroenterology. Guidelines for management of patients with a short bowel. Gut. 2006 Aug;55 Suppl 4(Suppl 4):iv1-12. PMID: 16837533; PMCID: PMC2806687.
Thiagarajah JR, Donowitz M, Verkman AS. Secretory diarrhoea: mechanisms and emerging therapies. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2015 Aug;12(8):446-57. doi: 10.1038/nrgastro.2015.111. Epub 2015 Jun 30. PMID: 26122478; PMCID: PMC4786374.
Ellison DH, Loffing J. Thiazide effects and adverse effects: insights from molecular genetics. Hypertension. 2009 Aug;54(2):196-202. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.109.129171. Epub 2009 Jun 29. PMID: 19564550; PMCID: PMC2753383.