Hjem » Væske og elektrolytter » Hypercalcæmi: Ætiologi og klassifikation
Hypercalcæmi: Ætiologi og klassifikation
En god indgangstekst til hypercalcæmi er Endokrinologisk Selskabs nationale behandlingsvejledning om hypercalcæmi ved Folkestad et al (2021). Vil man læse en lidt længere tekst og har man lyst til at (lade sin arbejdsplads) betale, kan man med fordel gribe til Walker & Shane (2022).
Definition af hypercalcæmi
Hypercalcæmi er biokemisk defineret ved:
- Frit, ioniseret P-calcium > 1,32 mM
- Total P-calcium > 2,55 mM
For forskellen mellem frit, ioniseret calcium og total-calcium se gerne her.
Hypercalcæmiens ætiologi
Calciumhomøostasen er et fint samspil imellem tarmens optagelse af indtaget calcium, den renale udskillelse af calcium og knoglevævets optag og udskillelse af calcium. For alle praktiske formål er det hele under sælsom regulering af PTH og 1,25-(OH)2-cholecalciferol. Sidstnævnte går også under calcitriol, eller mere upræcist vitamin D.
PTH-related hormone kræver et honorable mention, fordi det i visse sygdomstilstande også medvirker til (dys)regulering af calciumhomøostasen.
Det er en eller flere af disse faktorer, der er påvirket ved hypercalcæmi.
Tre forskellige måder at klassificere hypercalcæmi
Man kan møde temmelig mange forskellige klassifikationer af hypercalcæmiens ætiologier. Der er nogen, der klassificerer efter hormonel status, andre efter involverede organer og endnu andre med lidt blandede kategorier.
Det kan måske virke lidt indforstået, at jeg går op i det, men jeg synes, at den manglende konsensus omkring gode klassifikationssystemer gør det lidt udfordrende at lære hypercalcæmiens mange årsager. Det afspejler selvfølgelig også kompleksiteten i emnet og det afspejler formodentlig også, at forskellige forfattere selv bedst forstår og strukturerer tilgangen til emnet forskelligt.
Som en hyldest til denne akademiske pluramisme er således her tre forskellige måder at tilgå et forhøjet frit, ioniseret calcium:
Ovenstående er en grov skitse over Endokrinologisk Selskabs opdeling først efter PTH-status og siden efter forskellige sygdomskategorier. Årsagerne klassificeret under højt PTH er fx primær hyperparathyroidisme, mens årsagerne klassificeret under lavt PTH fx er calcitriol-forgiftning eller malignitet. Det første endokrinologerne spørger sig selv er altså: Har denne patient med forhøjet calcium også forhøjet PTH, fordi så har vi et batteri af årsager, vi må overveje; eller har patienten lavt PTH? Fordelen ved den klassifikation er, at den understreger, at den hormonelle regulering griber ind i flere forskellige organsystemer. Ulempen er, at man glemmer funktioner i hormonernes targetorganer, og at der er et virkeligt overvældende antal underårsager til hypercalcæmi med lavt PTH: Det svarer lidt til efter folketingsvalget i 2022 at sige, at man har stemt på et borgerligt parti, der er ikke-Venstre. Mulighederne er mange.
Walker & Shane (2022) vælger at klassificere efter, hvilken mekanisme der er involveret. Problemet her er selvfølgelig, at har man at gøre med forstyrrelser i den hormonelle regulering, så virker opdelingen kunstig. Walker & Shane vælger så at klassificere fx parathyroidea-lidelser som lidelser relateret til øget knogleturnover og vitamin D-lidelser som lidelser relateret til øget gastrointestinal absorption. Det virker lidt kunstigt, når PTH har som effekt at sænke den renale udskillelse, øge knogle turnover og gennem vitamin D at øge den gastrointestinale absorption. Styrken i tilgangen er selvfølgelig, at man bliver mindet om, hvor problemerne opstår – og i øvrigt hvor de kan have konsekvenser.
Her er Harrisons opdeling af hypercalcæmiens ætiologier. Som det klart fremgår har man for praktiske formåls skyld opgivet stringens. Her er simpelthen tale om et pragmatisk klassifikationssystem af kategorier, der er grebet efter, hvad de enkelte sygdomme relaterer sig til: Hormonforstyrrelser, malignitet og organsvigt. Problemet med pragmatismen er selvfølgelig, at den ene kategori ikke udelukker den anden: For eksempel kan malignitet være en årsag til PTH-forstyrrelse, der resulterer i øget knogle-turnover.
Kilder
Walker MD, Shane E. Hypercalcemia: A Review. JAMA. 2022 Oct 25;328(16):1624-1636. doi: 10.1001/jama.2022.18331. PMID: 36282253.
Folkestad L et al. (2021) Hypercalcæmi. Dansk Endokrinologisk Selskabs Nationale Behandlingsvejledninger. På endocrinology.com. Tilgået d. 22/2-2023.
Potts, Jr. JT, Jüppner H. Disorders of the Parathyroid Gland and Calcium Homeostasis. In: Loscalzo J, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Longo D, Jameson J. eds.Harrison’s Principles of Internal Medicine, 21e. McGraw Hill; 2022.