Hjem » Akut medicin » Differentialdiagnostik ved kramper
Differentialdiagnostik ved kramper
Det følgende handler om fokale epileptiske kramper eller generaliserede epileptiske kramper. Det danske sprog synes noget irriterende her, og det er nok værd at bruge lidt krudt på definitioner, før man går videre:
- Akutte symptomatiske anfald er provokerede epileptiske anfald i nær relation til kendt provokator (strukturel læsion, metabolisk derangement, medicinsk induceret, m.v.)
- Akutte uprovokerede anfald er anfald uden en formodet provokerende faktor og udenfor det tidsvindue en provokerende faktor typisk giver symptomer. Dette er epilepsi. Har man fx to uprovokerede anfald adskilt af mere end 2 timer, kan man stille diagnosen epilepsi.
- Et seizure på engelsk er et anfald på dansk.
- Ordet epilepsi er græsk for anfald
.
Når man siger epileptiske anfald, siger man altså grundlæggende anfaldsanfald. Eller epileptiforme anfald, der ret beset betyder anfaldslignende anfald.
Det er patienten selvfølgelig absolut ligeglad med, og den modtagende læge for så vidt også: Patienten har kramper, skal først og fremmest stabiliseres og derefter, ganske hurtigt, udredes. Så hvad kan kramperne skyldes?
De fleste læsere vil have flere forskellige præferencer i forhold til, hvordan man bedst strukturerer sin differentialdiagnostiske tankegang. Nedenfor er forsøgt dels per organsystem, dels efter en form for ABCDE-tilgang.
Uanset hvad man gør, fremgår det af nedenstående, at man meget hurtigt kan komme meget langt i sin udredning, hvis man har en a-gas, en medicinliste, en sygdomshistorik og en misbrugshistorik.
Differentialdiagnostik ved kramper
| Neurologiske årsager | |
| Cerebrovaskulære lidelser | Iskæmisk stroke |
| Hæmoragisk stroke | |
| Subarachnoidal blødning | |
| Cerebral venøs trombose | |
| Epilepsi | Første anfald |
| Non-komplians til anfaldsforebyggende medicin | |
| Epilepsi-triggers (søvnmangel, infektion, m.v.) | |
| Neoplasi | |
| Primær CNS-cancer eller (mere sandsynligt) CNS-metastaser fra anden primær cancer | |
| Andre neurologiske årsager | |
| Anfald efter skleroseattak; autoimmun encephalitis | |
| Hypoxisk-iskæmisk encephalopati | |
| Et problem hos neonatale og patienter med ROSC efter stop. | |
| Psykiatri | |
| Psykogene, non-epileptiske kramper (PNES) | |
| Forgiftninger og medicinoverdosering | |
| Forgiftning | Antidepressiva, typisk tricycliske |
| Antipsykotika (obs clozapin) | |
| Antihistaminer (diphenhydramin/benylan) | |
| Flere andre medikamina kan give kramper, ovenstående er en ikke-udtømmende liste. | |
| Misbrug | Methylphenidat |
| Tramadol (se fx denne fine opgørelse i DMJ) | |
| Kokain (sympatomimetika) | |
| Amfetamin (sympatomimetika) | |
| Hypoxiske årsager | |
| Alle tilstande med hypoxi uanset årsag (hypoxisk hypoxi, stagnationshypoxi, hypæmisk hypoxi, cytotoksisk hypoxi), herunder fx: Alle tilstande med reduceret cerebralt bloodflow som følge af påvirkning af det systemiske kredsløb og deraf cerebral hypoxi (stagnationshypoxi). Synkope. Konvulsive synkoper med kortvarige (få sekunders) kramper kan forekomme, særligt hvis man synkoperer siddende og den cerebrale perfusion ikke kommer sig hurtigt. | |
| Metabolisk og elektrolytderangering | |
| Metabolisk derangering* | Hypoglykæmi |
| Hyperglykæmi | |
| Uræmi (svær, akut) | |
| Hepatisk encephalopati (svær) | |
| Elektrolytderangering* | Hyponatriæmi (svær) |
| Hypernatriæmi (svær) | |
| Hypocalcæmi (svær) | |
| Hypomagnesiæmi (svær) | |
| Abstinenser | |
| Alkoholabstinenser | |
| Benzodiazepin-abstinenser | |
| Z-hypnotika-abstinenser | |
| Barbiturat-abstinenser nævnes konstant i litteraturen; i Danmark bruges thiopental til anæstesi og primidon og phenobarbital til epilepsi. Om det misbruges ved jeg ikke. Den tidligere anxiolytiske indikation ophørte med opfindelsen af benzidiazepiner. | |
| Infektiøse årsager | |
| Traumer | |
| Obstetriske årsager | |
| Eklampsi hos den gravide eller postpartum | |
| Traumer | |
| Hovedtraumer (med blødning) | |
| Infektiøse årsager | |
| Neuroinfektion (meningitis, encephalitis, cerebral abscedering) | |
Differentialdiagnostik (forsøgt) grupperet efter ABCDE
Nogen vil måske have gavn af at tænke differentialdiagnostisk efter ABCDE, så her er et forsøg på at gruppere de mange årsager efter sådan et princip.
| A – Airway | |
| Obstrueret luftvej med cerebral hypoxi (hypoxisk hypoxi) | |
| B- Breathing | |
| Alle tilstande med hypoxi (hypoxisk hypoxi) | |
| C – Cirkulatoriske årsager | |
| Alle tilstande med reduceret cerebralt bloodflow som følge af påvirkning af det systemiske kredsløb og deraf cerebral hypoxi (stagnationshypoxi). | |
| Synkope. Konvulsive synkoper med kortvarige (få sekunders) kramper kan forekomme, særligt hvis man synkoperer siddende og den cerebrale perfusion ikke kommer sig hurtigt. | |
| D – Disability | |
| Cerebrovaskulære lidelser | Iskæmisk stroke |
| Hæmoragisk stroke | |
| Subarachnoidal blødning | |
| Cerebral venøs trombose | |
| Epilepsi | Første anfald |
| Non-komplians til anfaldsforebyggende medicin | |
| Epilepsi-triggers (søvnmangel, infektion, m.v.) | |
| Neoplasi | |
| Primær CNS-cancer eller (mere sandsynligt) CNS-metastaser fra anden primær cancer | |
| Andre neurologiske årsager | |
| Anfald efter skleroseattak; autoimmun encephalitis | |
| Hypoxisk-iskæmisk encephalopati | |
| Et problem hos neonatale og patienter med ROSC efter stop. | |
| Psykiatri | |
| Psykogene, non-epileptiske kramper (PNES) | |
| Metabolisk derangering* | Hypoglykæmi |
| Hyperglykæmi | |
| Uræmi (svær, akut) | |
| Hepatisk encephalopati (svær) | |
| Elektrolytderangering* | Hyponatriæmi (svær) |
| Hypernatriæmi (svær) | |
| Hypocalcæmi (svær) | |
| Hypomagnesiæmi (svær) | |
| E – Exposures | |
| Infektiøse årsager | |
| Neuroinfektion (meningitis, encephalitis, cerebral abscedering) | |
| Traumer | |
| Hovedtraumer (med blødning) | |
| Forgiftning / misbrug | Antidepressiva, typisk tricycliske |
| Antipsykotika (obs clozapin) | |
| Kokain (sympatomimetikum) | |
| Amfetamin (sympatomimetikum) | |
| Methylphenidat (sympatomimetikum) | |
| Tramadol (se fx denne fine opgørelse i DMJ) | |
| Antihistaminer (diphenhydramin/benylan) | |
| Flere andre medikamina kan give kramper, ovenstående er en ikke-udtømmende liste. | |
| Abstinenser | Alkoholabstinenser |
| Benzodiazepin-abstinenser | |
| Z-hypnotika-abstinenser | |
| Barbiturat-abstinenser nævnes konstant i litteraturen; i Danmark bruges thiopental til anæstesi og primidon og phenobarbital til epilepsi. Om det misbruges ved jeg ikke. | |
| Eklampsi hos den gravide eller postpartum | |
*Den neurologiske NBV for akutte symptomatiske anfald angiver en tabel 1 med foreslåede cut-off-værdier for metabolisk derangering, som gengives herunder:
| P-glukose | < 2.0 mmol/L eller > 25 mmol/L med ketoacidose |
| P-Na | < 115 mmol/L eller > 170 mmol/L |
| P-Ca | < 1.2 mmol/L |
| P-Mg | < 0.3 mmol/L |
| Karbamid | > 35.7 mmol/L |
| Kreatinin | > 884 µmol/L |
Tabellen er kopieret fra Beghi et al. (kilde herunder), og i den artikel skriver de om tabellens værdier, at de er arbitrære og, at de kun i nogen udstrækning har opbakning i litteraturen. Og, skriver de, hvis man har akutte anfald, men ikke møder tabellens værdier, skal man ikke sige, at de er epileptiske, blot at genesen er ukendt.
Kilder
Basinski G. Akutte symptomatiske anfald. Neurologiske nationale behandlingsvejledninger, nnbv.dk. Tilgået d. 5/11-2025.
Nickson C (2023). Seizures DDx. På litfl.com. Tilgået d 6/11-2025.
Rao VR & Lowenstein DH (2022). Ch 425 Seizures and epilepsy. I Loscalzo et al. (red.) Harrison’s Principles of Internal Medicine, 21st Ed. McGraw Hill, pp.: 3305-3324
Beghi E, Carpio A, Forsgren L, Hesdorffer DC, Malmgren K, Sander JW, Tomson T, Hauser WA. Recommendation for a definition of acute symptomatic seizure. Epilepsia. 2010 Apr;51(4):671-5. doi: 10.1111/j.1528-1167.2009.02285.x. Epub 2009 Sep 3. PMID: 19732133.
Nielsen AVA, Lassen CK, Cakar D, Christensen J, Ingeman ML, Eiset AH, Sædder EA. Prevalence and characteristics of tramadol-induced seizures in young adult emergency admissions. Dan Med J. 2025 Jul 22;72(8):A02250108. doi: 10.61409/A02250108. PMID: 40747723.