Hjem » Akut medicin » Differentialdiagnostik ved hypotension og shock
Differentialdiagnostik ved hypotension og shock
| Kardiogent shock | |
| Kontraktilitetsforstyrrelse (“Pumpen virker ikke”) | Myokardieiskæmi og alle dets medfølgende dårligdomme (vægruptur, papilmuskelruptur) |
| Myocarditis | |
| Svær kardiomyopati, herunder Takotsubos kardiomyopati | |
| Septisk shock | |
| Svær acidose | |
| Forgiftning, særligt med hjertefarmaka, fx excessiv betablokade | |
| Rytmeforstyrrelse (“Pumpens koordination virker ikke”) | Takyarytmier |
| Bradyarytmier | |
| Klapdysfunktion (“Pumpen er utæt eller for tæt”) | Svær aortainsufficiens eller -stenose |
| Mitralinsufficiens | |
| Obstruktivt shock | |
| Massiv lungeemboli | |
| Trykpneumothorax | |
| Hjertetamponade | |
| Dynamisk hyperventilation (status asthmaticus) | |
| V. cava inf.-kompression (liggende højgravid) | |
| Hypovolæmisk shock | |
| Hæmorrhagisk shock | Aortasygdom |
| Øvre gastrointestinal blødning | |
| Postoperativ blødning | |
| Større traumer, herunder skader på de lange rørknogler | |
| Postpartum hæmoragi | |
| Rumperet ektopisk graviditet | |
| Væsketab | Gastroenteritis (one way or the other) |
| Svær pankreatitis | |
| Højt stomioutput | |
| Polyuri (diabetes!) | |
| Stor ascitesproduktion | |
| Store forbrændinger | |
| Diaforese | |
| Addison’s krise (akut binyrebarkinsufficiens) | |
| Sparsomt væskeindtag | A liter a day won’t keep the doctor away |
| Distributivt shock | |
| Septisk shock | |
| Myxødem | |
| Anafylaktisk shock | |
| Neurogent shock (tab af sympaticus-tonus) | |
| Toksisk shock syndrom | |
| Anafylaktisk shock | |
| Forgiftning med vasodilatorer | |
| Ortostatisk hypotension | |
| Kortvarig hypotension forbundet med stillingsændringer (også postural hypotension) | |
| Iatrogen hypotension | |
| Diuretika, antihypertensiv, o.m.fl. | |
| Fejlmåling | |
| For stram blodtryksmanchet underestimerer blodtrykket | |
Ovenstående fire shock-kategorier er formentlig dækkende for alle shocktilstande enten hver for sig eller i deres kombination. Man kan i litteraturen møde en særskilt kategori til de endokrinologiske shocktilstande, der er sjældne, men som er vigtige at huske på. Yartsev (2024) har en pudsig tilføjelse til sin shock-differentialdiagnostik: Det tilfælde, hvor cirkulationen fungerer, det vil sige pumper væske fornuftigt rundt i kroppen, men hvor den væske enten er tømt for erytrocytter (altså ekstrem anæmi) eller tømt for ilt (altså ekstrem hypoxæmi).
Eksempler på sygdomstilstande med kombinerede former for shock
Ovenstående kategorisering er ikke gensidigt udelukkende og mange tilstande med hypotension eller outright shock vil bevæge sig over flere forskellige kategorier.
Svær diabetisk ketoacidose er for eksempel et kombineret hypovolæmisk shock pga. excessiv osmotisk diurese og kardiogent shock på grund af acidosens myokardiesupprimerende effekt.
Septisk shock er både et distributivt shock på grund af den perifere vasodilatation, men hjertets pumpefunktion kan også være påvirket.
Hyppighed og fordeling af forskellige shocktyper i en generisk dansk akutmodtagelse
Alle læger skal vide, hvad shock er og skal kunne genkende det klinisk. Men ikke alle læger har mødt alle shock og i det udifferentierede shock er det rart nok at have en idé om, hvad det mest sandsynligt er for at justere sin a priori sandsynlighed.
Holler et al. (2019) er et fint registerstudie foretaget på alle akutmodtagelsespatienter på OUH i perioden 2000-2012. Det er i en periode, hvor patienter med kardiogent shock på formodet iskæmisk baggrund formentlig kørte til primær PCI, så det betyder, at nogle shocktyper underestimeres. De brugte en simpel operationalisering af shock: Blodtryk under en vis grænse (her viser jeg tallene for blodtryk under 90 mmHg systolisk) og mindst et organdysfunktion (og de havde flere forskellige definitioner). På baggrund af udskrivningsrapporter forsøgte de at klassificere shocktyper stort set efter Vincent et al. (2012). De opererer med et lidt pudsigt non-septisk distributivt shock og skriver, at det er shocktilstande uden infektion, men med inflammatorisk vasodilatation og nævner her fx diabetes.
Hvorom alting er:
- 438.191 patienter besøgte OUH’s akutmodtagelse i perioden.
- 1553 (0,4 %) havde shock.
- 30,8 % heraf havde hypovolæmisk shock (hyppigst)
- 27,2 % havde septisk shock (næsthyppigst)
- 23,4 % havde non-septisk, distributivt shock.
- 14,0 % havde kardiogent shock (NB! indlæggelse direkte på hjerteafsnit)
- 0,9 % havde obstruktivt shock
- 3,9 % havde en uklassificerbar shocktype (“other”).
Kilder
UpToDate har en artikel, der hedder “Evaluation of and initial approach to the adult patient with undifferentiated hypotension and shock“, men da UpToDate desværre er prohibitivt dyrt for Region Midtjylland, har jeg ikke adgang.
Vincent JL, De Backer D. Circulatory shock. N Engl J Med. 2013 Oct 31;369(18):1726-34. doi: 10.1056/NEJMra1208943. PMID: 24171518. (Gratis review-artikel)
Angus DC, van der Poll T. Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2013 Aug 29;369(9):840-51. doi: 10.1056/NEJMra1208623. Erratum in: N Engl J Med. 2013 Nov 21;369(21):2069. PMID: 23984731. (Også en gratis review-artikel)
Vahdatpour C, Collins D, Goldberg S. Cardiogenic Shock. J Am Heart Assoc. 2019 Apr 16;8(8):e011991. doi: 10.1161/JAHA.119.011991. PMID: 30947630; PMCID: PMC6507212. (Også en gratis review-artikel)
Cannon JW. Hemorrhagic Shock. N Engl J Med. 2018 Jan 25;378(4):370-379. doi: 10.1056/NEJMra1705649. PMID: 29365303. (Desværre ikke en gratis review-artikel)
Holler JG, Henriksen DP, Mikkelsen S, Rasmussen LM, Pedersen C, Lassen AT. Shock in the emergency department; a 12 year population based cohort study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016 Jun 30;24:87. doi: 10.1186/s13049-016-0280-x. Erratum in: Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017 Oct 25;25(1):103. doi: 10.1186/s13049-017-0429-2. PMID: 27364493; PMCID: PMC4929750.
Vincent JL, Ince C, Bakker J. Clinical review: Circulatory shock–an update: a tribute to Professor Max Harry Weil. Crit Care. 2012 Nov 20;16(6):239. doi: 10.1186/cc11510. PMID: 23171699; PMCID: PMC3672555. (Refereret i Holler et al.)