Hjem » Akut medicin » Differentialdiagnostik ved brystsmerter
Differentialdiagnostik ved brystsmerter
Her følger årsager til brystsmerter grupperet først efter organsystem og herefter forsøgt grupperet efter ABCDE-tilgang.
Først nogle indledende bemærkninger om brystsmerter som begreb. På dansk er vi tilbøjelige til at bruge ordet brystsmerter, på engelsk chest pain, men i mange engelske artikler vil man møde ordet chest discomfort eller på dansk brystubehag i stedet. Det er af hensyn til, at en del patienter kan beskrive det, de mærker ved fx myokardieiskæmi, med ord som trykken, pressen, tungt, brændende og alle mulige andre ord, der egentlig ikke tænker på som smerte: Så for at give rum for, at patienterne kan udtrykke et helt relevant symptom og udvide det diagnostiske fangenet, kunne man måske spørge patienten: “Har du ubehag i brystet?” snarere end “Har du brystsmerter?”.
Årsager til brystsmerter efter organsystem
| Kardielle årsager | |
| Akut koronart syndrom (akut myokardieinfarkt med eller uden ST-segmentforhøjelse; ustabil angina) | |
| Pericarditis | |
| Myocarditis | |
| Hjerteklapsygdom (fx aortastenose) | |
| Rytmeforstyrrelse (med hypoxi; AFLI/AFLA) | |
| Koronarkarsdissektion eller koronarkarspasmer (Printmetals angina) | |
| Hypertrofisk kardiomyopati | |
| Vaskulære årsager | |
| Akut aortasyndrom (dissektion, bristet thorakalt aneurisme) | |
| Lungemboli (højre ventrikeliskæmi, lungeinfarkt) | |
| Pulmonal hypertension (højre ventrikeliskæmi) | |
| Pulmonale årsager | |
| Pneumoni | |
| Pleuritis | |
| Pneumothorax (herunder trykpneumothorax) | |
| Lungecancer og lungemetastaser | |
| Astma | |
| KOL exacerbation | |
| Gastrointestinale årsager | |
| Gastroøsofageal refluks (evt. GERD) | |
| Øsofagitis (infektion, kemiske irritanter, fysiske irritanter) | |
| Øsofagusruptur (Boorhaves syndrom) | |
| Øsofagusspasmer | |
| Peptisk ulcus | |
| Sygdom og sten i galdetræet (stensmerter med udstråling til højre skulder) | |
| Pankreatitis | |
| Hiatushernie | |
| Andre årsager | |
| Systemiske årsager | |
| Sepsis med hypotension og global hypoxi | |
| Anæmi med hypoxi | |
| Dissemineret intravaskulær koagulation (DIC) | |
| Akut seglcellekrise ved seglcelleanæmi | |
| Medicin (fx EpiPen) | |
| Årsager i brystvæggen | |
| Ribbensfraktur eller -kontusion | |
| Facetledssyndrom | |
| Costocondritis | |
| Herpes zoster | |
| Radikulerende smerter fra columnapatologi | |
| Psykiatriske lidelser | Panikanfald, sygdomsangst |
Mediastinit er en sjælden, men smertevoldende tilstand.
Årsager til brystsmerter (forsøgt) grupperet efter ABCDE
Her er ovenstående forsøgt grupperet efter ABCDE-princippet, men jeg har undladt enkelte mere kroniske lidelser. Til gengæld har jeg med fed markeret de lidelser, der indenfor meget kort tid kan være livstruende – og hvor (et af) primærsymptomet(/erne) er brystsmerter.
| A – Airway | |
| Ethvert tilfælde med global hypoxi som følge af obstruerede luftveje kan give brystsmerter. | |
| B- Breathing | |
| Pneumothorax (herunder trykpneumothorax) | |
| Lungeemboli | |
| Pneumoni | |
| Astma exacerbation (trykken for brystet) | |
| KOL exacerbation (trykken for brystet) | |
| C – Cardiac og cirkulatoriske årsager | |
| Shock of any cause med hypoperfusion og global hypoxi, herunder septisk shock | |
| Akut koronart syndrom | |
| Aortasygdom (herunder aortadissektion) | |
| Myo- og perikardit | |
| Arytmier | |
| Klapsygdomme | |
| Tamponade | |
| Takotsubos kardiomyopati | |
| Hypertensive tilstande, herunder svær arteriel hypertension (øget venstresidigt afterload) og pulmonal hypertension (øget højresidigt) | |
| D – Disability | |
| Panikanfald, sygdomsangst | |
| Metabolisk acidose med ledsagende hyperventilation og brystubehag | |
| E – Exposures (aka everything else) | |
| Infektiøse årsager | |
| Zoster-udbrud, pneumoni, pleuritis, sepsis, mediastinis | |
| Gastrointestinale årsager | |
| Øsofagitis, øsofagusruptur (Boorhave), refluks, ulcus, galdevejssygdom (herunder sten), pankreatitis, hiatushernie, perforeret ulcus | |
| Andre systemiske årsager | |
| Anæmi med hypoxi, dissemineret intravaskulær koagulation (DIC), akut seglcellekrise | |
| Forgiftninger | |
| Kokainmisbrug, amfetaminmisbrug, beta-agonister (e.g. EpiPen) | |
| Muskuloskeletale årsager | |
| Ribbensfraktur eller -kontusion, facetledssyndrom, kostokondritis, zoster-udbrud, radikulerende smerter | |
Hyppighed af forskellige tilstande ved brystsmerter
Alle læger vil have en idé om, hvad årsagen til brystsmerter kan være, men den indbyrdes sandsynlighed er fuldstændigt kontekstafhængig. Brystsmerter i en amerikansk emergency deparment har anderledes årsager end i dansk akutmodtagelse, hvor alle STEMI er sorteret fra præhospitalt. Omvendt er årsagen til brystsmerter i døren til et PCI-center akut koronart syndrom indtil det modsatte er bevist.
Lindskou et al. (2018) kigger på alle kørsel A i Regions Nordjylland i 2012-2014 og 2016-2018 med symptomet brystsmerter. Det er 18.971 ud af 77.604 kørsler. Udover de viser, at både antallet af brystsmerte-kørsler (fra 2430 i 2012 til 3983 i 2018) og andelen af brystsmerter som primære klage (22,6 til 26 %) er stigende, opdeler de også i de 10 hyppigste efterfølgende ICD-10 hospitalsdiagnoser.
Så for kørsel A-patienterne i Region Nord gælder:
| ICD-10-diagnoser | Hyppighed, n (%) | Alder (interval) | Kvinder (%) |
|---|---|---|---|
| I alt | 18.971 (100) | 65 (0–104) | 42,8 |
| ICD-10 hovedkapitel: Kredsløbssygdomme | 6.430 (33,9) | 70 (0–104) | 36,6 |
| DI209 Angina pectoris UNS | 982 (5,2) | 70 (23–101) | 39,8 |
| DI214 NSTEMI | 807 (4,5) | 71 (31–102) | 30,2 |
| DI489 AFLI/AFLA UNS | 588 (3,1) | 73 (20–97) | 53,2 |
| DI213 STEMI | 553 (2,9) | 64 (35–98) | 24,1 |
| DI259 Kronisk iskæmisk hjertesygdom UNS | 402 (2,2) | 70 (37–95) | 28,7 |
| ICD-10 hovedkapitel: Symptomer og fund | 5.288 (27,9) | 59 (1–102) | 46,6 |
| DR074 Brystsmerter UNS | 3.262 (17,2) | 58 (8–102) | 44,9 |
| DR073 Andre brystsmerter | 363 (1,2) | 56 (15–99) | 51,8 |
| ICD-10 hovedkapitel: Andre faktorer | 3.634 (19,1) | 61 (18–93) | 46,6 |
| DZ039: Observation pga. mistanke om sygdom eller tilstand UNS | 2.014 (10,6) | 62 (17–99) | 48,0 |
| DZ035 Observation pga. mistanke om anden hjerte-kar-lidelse | 624 (3,3) | 60 (15–99) | 44,7 |
| DZ034 Observation pga mistanke om myokardieinfarkt | 430 (2,3) | 60 (16–101) | 43,0 |
| ICD-10 hovedkapitel: Luftvejssygdomme | 1.072 (5,7) | 74 (15–102) | 42,1 |
| DJ189 Pneumoni UNS | 460 (2,4) | 75 (17–102) | 41,1 |
| Øvrige ICD-10 hovedkapitler | 2.547 (13,4) | 74 (15–102) | 42,1 |
I en akutmodtagelse i San Francisco i halvfemserne (Kohn et al., 2005), var der 347.229 besøg, hvoraf 8.711 var hos personer over 35 år uden traumeanamnese. 3,8 % af disse havde akutmyokardieinfarkt.
Et studie man ofte ser citeret af Fruergaard fra 1996, der desværre er bag pay-wall, sådan at jeg kun har læst abstractet. Her inkluderede man tilsyneladende godt 200 konsekutive non-AMI brystsmertepatienter og gjorde et pænt stort stykke arbejde for at færdigudrede dem. Hvordan man har formået at få samtykke fra 200 konsekutive patienter vides ikke, men det kan man måske læse ud af artiklen? Jeg ved det ikke, og jeg har ikke råd til at finde ud af det.
Kilder
Nickson C (2023). Chest pain DDx. På LITFL.com. Tilgået 24/1-25.
Morrow DA (2022). Ch 14 Chest Discomfort. I Loscalzo J et al. (red.) Harrison’s Principles of Internal Medicine, 21st Ed. McGraw Hill.
Lindskou TA, Andersen PJ, Christensen EF, Søvsø MB. More emergency patients presenting with chest pain. PLoS One. 2023 Mar 23;18(3):e0283454. doi: 10.1371/journal.pone.0283454. PMID: 36952460; PMCID: PMC10035919.
Fruergaard P, Launbjerg J, Hesse B, Jørgensen F, Petri A, Eiken P, Aggestrup S, Elsborg L, Mellemgaard K. The diagnoses of patients admitted with acute chest pain but without myocardial infarction. Eur Heart J. 1996 Jul;17(7):1028-34. doi: 10.1093/oxfordjournals.eurheartj.a014998. PMID: 8809520.
Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, Amsterdam E, Bhatt DL, Birtcher KK, Blankstein R, Boyd J, Bullock-Palmer RP, Conejo T, Diercks DB, Gentile F, Greenwood JP, Hess EP, Hollenberg SM, Jaber WA, Jneid H, Joglar JA, Morrow DA, O’Connor RE, Ross MA, Shaw LJ. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021 Nov 30;144(22):e368-e454. doi: 10.1161/CIR.0000000000001029. Epub 2021 Oct 28. Erratum in: Circulation. 2021 Nov 30;144(22):e455. doi: 10.1161/CIR.0000000000001047. Erratum in: Circulation. 2023 Dec 12;148(24):e281. doi: 10.1161/CIR.0000000000001198. PMID: 34709879.
Hollander JE & Chase M. Approach to the adult with nontraumatic chest pain in
the emergency department. På UpToDate.com. Tilgået d. 17/12-2024.
Morrow DA. Ch 14 Chest Discomfort. I Loscalzo et al. (red.) Harrison’s Principles of Internal Medicine, 21st Ed. McGraw-Hill, pp. 100-108.