Hjem » Hepato-gastro-intestinal patofysiologi » Afføringsmidler
Afføringsmidler
For de fleste mennesker er peristaltik og den daglige defækation måske det mest alvorlige ikke-alvorlige problem. Det vil sige, at af de ting, der giver anledning til mest irritation uden nogensinde at blive til bekymring, rangerer vores tarmsystems daglige (dys)funktion højt. Man kan lige forestille sig et træls-men-morsomt-på-en-dagligdags-måde citat af Schopenhauer eller Oscar Wilde, á la: We are all in the gutter, but at least we have laxatives… etcetera.
Emnet er, på trods af præparaternes hyppige brug, sparsomt beskrevet i den danske lærebogslitteratur. Basal og klinisk farmakologi tilegner emnet under halvanden side og Medicinsk Kompendium bruger kun dobbelt så mange linjer (15) på afføringsmidler til indikationen obstipation som linjer (7) på kirurgi til indikationen obstipation.
Gastroenterologerne har en udmærket og rimeligt overskuelig gennemgang af emnet. Vinter-Jensen fra Gastroenterologisk Selskab har en virkelig overskuelig og lettilgængelig temaside på pro.medicin.dk, som jeg også vil anbefale.
Er man mere interesseret kan man med fordel gribe efter Gonzalez-Martinez et al. (2014).
Formodentlig fordi afføringen spiller så stor en rolle i menneskeheden almindelige liv, er der også lavet et utal af defækationsfremmende midler, hvoraf nedenstående er en gennemgang af et ikke-udtømmende udvalg.
Mange midler kalder imidlertid først og fremmest på et klassifikationssystem, så herunder følger:
Klassifikation af afføringsmidler
| Grupper og generiske navne | Handelsnavne | |
| Volumenforøgende præparater | Kostfibre Psyllium / loppefrøskaller |
Havregryn og rugbrød HUSK® |
| Osmotisk virkende præparater | Laktulose Magnesiumoxid Macrogol 3350 Sorbitol |
Lactulose Magnesia Movicol/Gangiden/Moviprep Stimorol/V6/Remas den billige |
| Peristaltikfremmende præparater | Bisacodyl Natriumpicosulfat |
Dulcolax/toilax Actilax/laxoberal |
| Blødgørende præparater (midler til rektal anvendelse) |
Docusat / dioctyl sulfosuccinat Natriumlaurylsulfoacetat Paraffinolier |
Klyx/Glyoktyl Mikrolax Amerikansk olie/Castor |
| Andre præparater | Naloxogol Serotoninagonister Prosekretorika Kolinergika |
Moventig Prucoloprid/Resolor |
Med inspiration fra Kjeldsen (2019), Gonzalez-Martinez et al. (2014) og Vriesmann et al (2020).
Et par kommentarer synes på sin plads:
- Der er, så vidt jeg kan vurdere, ikke helt enighed om, hvordan laksantia bedst klassificeres.
- Flere præparater har i praksis delvist overlappende farmakodynamik, fx virker volumenforøgende præparater som fx loppefrøskaller ved at tilbageholde væske i tarmlumen, hvorfor de øger volumen af fæces. Osmotisk virkende præparater hiver væske ind i tarmlumen og øger således også volumen af fæces.
- Jeg har valgt en kategori “Andre præparater” for at undgå massiv kategoriekspansion. Men tag for eksempel naloxone, som man kan bruge som laksativ ved opioidforbrug: I og med det reverterer den peristaltik-begrænsende effekt af opioider, er det jo strengt taget et peristaltikfremmende middel.
- Kategorien blødgørende præparater dækker primært over præparater med lokal virkning i rektum, og nogle forfattere foretrækker det som kategori overskrift. Fx Vriesmann et al. og Vinter-Jensen & Jarbøl på pro.medicin.dk, arbejder med en kategori af præparater med primær rektal virkning. Vriesmann et al. kategoriserer fx docusat/klyx og bisacodyl/dulcolax her, mens pro.medicin kategoriserer ducosat/klyx her. Vriesmann et al. kategoriserer imidlertid også bisacodyl/dulcolax som et peristaltikfremmende middel og forbryder sig derved mod kategoriseringens anden lov: Kategorier skal være gensidigt udelukkende.
- Ducosat er lidt et mysterium. Gonzalez-Martinez et al. kategoriserer det som et blødgørende middel, og produktbeskrivelsen på pro.medicin.dk siger også sådan. Men fx Moriarty et al. (1985) synes at have fundet ud af, at virkningen (kan) skyldes en sekretorisk mekanisme i jejunum. Hvem der har lyst til at hælde en klyx helt derind, står hen i det uvisse.
Fibre som laksantia, volumenforøgende laksantia
Når man taler om en kostfiber mener man grundlæggende et planteelement, der ikke fordøjes i tyndtarmen og derfor passerer uhindret til colon. Man mener fx ikke en muskelfiber, som kroppen udmærket kan nedbryde. Kostfibre har vist sig at have ganske udmærket effekt på kronisk obstipation, og hvis man ellers husker at indtage rigelige mængder, klarer man toiletbesøg nemmere.
Har man tilbøjelighed til at glemme det, eller bryder man sig ikke om rugbrød og havregryn, har sælger det norske industrikonglomerat Orkla også loppefrøskaller under navnet HUSK®. Loppefrøskaller er frø fra planten plantago psyllium også kendt under navnet plantago indica.
Fordelen ved loppefrøskaller er, at de udover at passere til colon ufordøjet heller ikke fermenteres af coloniske bakteriekolonier. Samtidig virker de, en effekt de deler med andre kostfibre, grundlæggende sådan, at når de kommer i kontakt med vand, hvad de gør i colon, svulmer op. Fordelen ved det er, at fæcesvægt og -volumen stiger. Afføringsfrekvensen stiger også.
Osmotisk virkende laksantia
Mere herom senere.
Hvad er macrogol 3350?
Macrogol 3350 er et alternativt navn til polyethylen glykol 3350. Hvis du synes, at det lyder som plastik, så er du ikke helt galt afmarcheret.
Polyethylen er grundlæggende bare polymere af CH-grupper forbundet med hinanden via en etherbindin, jf. nedenstående strukturformel.
Macrogoler kommer i flere forskellige molekylvægte, og macrogoler med molekylvægten 3350 g/mol bruges så tilfældigvis som laksantia. Jeg formoder at det skyldes, at der er en form for cut-off-værdi, hvorover macrogoler ikke længere absorberes, men bare suger væske på grund af termodynamikkens anden lov. Herunder er et billede af hvad der ligner krystalliseret macrogol 4000, som man kan købe på mange webapoteker under navnet DulcoSoft.
Macrogoler har også mange ikke-defækationsrelaterede anvendelsesmuligheder, og den læseren med god hukommelse eller relevant klinisk erfaring vil huske, at PEGylering kan være en udmærket mulighed, hvis man vil forlænge halveringstiden af visse drugs i blodbanen. Mest prominent er både Moderna og Pfizers covidvaccine pakket ind i en PEGyleret lipidmembran.
Peristaltikfremmende laksantia
Mere herom senere.
Afføringsmiddel ved opioidbrug
Crockett el al. (2019) i Gastroenterology giver et hurtigt overblik over emnet.
Opioider giver næsten universel obstipation. Opioider virker centralt på μ-, κ- og δ-receptorer. Perifert, gastrointestinalt opioider primært virksomme via tynd- og tyktarms μ-receptorer. Stimulation af μ-receptorer her øger glat muskel-tonus, øger væskeabsorption i colon, øger formodentlig tærsklen for, hvornår rectum registrerer fæces og øger formodentlig sfinktertonus i anus (Crockett et al., 2019). Kort sagt ender man med en tør, hård afføringsknold, der ikke rigtig bevæger sig frem, som man ikke rigtig registrerer, og som man har svær ved trykke ud.
Det rækker for vidt her at gennemgå evidens for det ene præparat frem for et andet, og jeg har heller ikke læst kilder særligt grundigt. Jeg har set en guideline fra Region Sjælland, der anbefaler magnesiumoxid som førstevalg på grund af pris. Palliationslægerne citerer et cochrane-review, der ikke finder evidens for det ene, fremfor det andet. Gastroenterologerne i Danmark foreslår laksantia fra grupperne af peristaltikfremmere, osmotiske eller fibertilskud alene eller i kombination uden at specificere nærmere. Crockett et al. anbefaler vist bare brug af mindst 2 laksantia, og gerne fast, før man bevæger sig videre til andre typer.
Og når man bevæger sig videre, er det selvfølgelig nærliggende at vælge perifert virkende μ-opioidreceptor antagonister med det lidet overbevisende akronym PAMORA!
Der er flere forskellige muligheder, men helt oplagt kan man bruge naloxone, den almindeligt anvendte kompetitive opioid-receptor-antagonist. Det vil dog komme med opioid-withdrawal-symptomer, men det viser sig, at man kan PEGylere naloxon til naloxogol (Moventig i Danmark med en aktuel DDD i december 2022 på 25 kroner). Naloxogol er mere perifert virkende end naloxone og er i øvrigt et P-glykoprotein-substrat, så den centrale virkning er ikke så stærk.
En pendant til naloxogol er methylnatrexone (Relistor i Danmark med en DDD i december 2022 på omtrent 180 kroner), der også er en opioid-antagonist, men som slet ikke kan krydse blod-hjerne-barrieren.
Makrolider som afføringsmiddel
Det kan du læse mere om inden længe.
Prosekretoriske laksantia
Det kan du læse mere om inden længe.
Serotoninagonister som laksantia
Det kan du læse mere om inden længe.
Kilder
Kjeldsen, J (2019). Midler mod fordøjelseskanalens sygdomme. I Brøsen K et al. (red.) Basal of klinisk farmakologi, 6. udgave, pp. 312-313. FADL’s forlag.
Vinter-Jensen L, Jarbøl D (2022). Laksantia. På pro.medicin.dk. Tilgået d. 20/12-2022.
Vinter-Jensen L, Jarbøl D (2021). Obstipation. På pro.medicin.dk. Tilgået d. 22/12-2022.
Ovesen L, Vinter-Jensen L (2019). Loppefrø (psyllium). På pro.medicin.dk. Tilgået d. 21/12-2022.
Schaffalitzky de Muckadell OB et al. (2020). Funktionelle tarmsygdomme. I Schaffalitzky de Muckadell OB et al. (red.) Medicinsk Kompendium, 19. udg., pp. 1019-1020. Munksgaard.
Gonzalez-Martinez MA, Ortiz-Olvera NX, Mendez-Navarro J. Novel pharmacological therapies for management of chronic constipation. J Clin Gastroenterol. 2014 Jan;48(1):21-8. doi: 10.1097/01.mcg.0000436440.05887.02. PMID: 24172177; PMCID: PMC3864180. (Gratis!)
Vriesman MH, Koppen IJN, Camilleri M, Di Lorenzo C, Benninga MA. Management of functional constipation in children and adults. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2020 Jan;17(1):21-39. doi: 10.1038/s41575-019-0222-y. Epub 2019 Nov 5. PMID: 31690829. (Pay-walled!)
Moriarty KJ, Kelly MJ, Beetham R, Clark ML. Studies on the mechanism of action of dioctyl sodium sulphosuccinate in the human jejunum. Gut. 1985 Oct;26(10):1008-13. doi: 10.1136/gut.26.10.1008. PMID: 2414161; PMCID: PMC1432962.
Christensen P et al. (2015). Kronisk obstipation hos voksne: Behandling. Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi.
Reerstad TM. (2021). Hvad er macrogoler? På pro.medicin.dk. Tilgået d. 20/12-2022.
Yartsev A (2022). Aperients, laxatives and prokinetics. På DerangedPhysiology.com. Tilgået d. 20/12-2022.
Crockett SD, Greer KB, Heidelbaugh JJ, Falck-Ytter Y, Hanson BJ, Sultan S; American Gastroenterological Association Institute Clinical Guidelines Committee. American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Medical Management of Opioid-Induced Constipation. Gastroenterology. 2019 Jan;156(1):218-226. doi: 10.1053/j.gastro.2018.07.016. Epub 2018 Oct 16. PMID: 30340754.